Часто задаваемые вопросы о беременности

Ранние сроки: что происходит с 4-й по 12-ю неделю

Первый триместр вмещает в двенадцать недель больше физиологических перемен, чем любой другой период беременности, — при том что со стороны вы можете выглядеть совершенно прежней. Уже через несколько дней после имплантации уровень ХГЧ удваивается каждые 48–72 часа, прогестерон растёт и подавляет сокращения матки, а эстрогены запускают быстрое увеличение молочных желёз и кровоснабжения матки. Именно эти гормональные сдвиги, а не стресс и не мнительность, дают симптомы, из-за которых ранние недели кажутся бесконечными.

Задержка менструации остаётся самым надёжным ранним признаком. Домашние тесты определяют ХГЧ в моче и у большинства производителей достоверны с первого дня задержки, а самые чувствительные улавливают гормон за 5–6 дней до неё. После положительного теста стоит записаться в женскую консультацию: в России принято вставать на учёт до 12 недель. Ранний учёт важен дважды — он попадает в окно первого скрининга и входит в условия государственных выплат беременным, правила и размер которых периодически меняются, поэтому уточняйте их в консультации или на портале государственных услуг.

На первом приёме врач заводит индивидуальную карту беременной и выдаёт обменную карту — документ, который вы носите с собой и предъявляете при поступлении в роддом; в неё вносят результаты анализов, УЗИ и осмотров. При неосложнённой беременности визиты обычно планируют раз в три-четыре недели до 28-й недели, каждые две недели до 36-й и еженедельно перед родами.

Что чаще всего испытывают в первом триместре:

• Тошнота и рвота: у 70–80% беременных; пик приходится на 8–10-ю неделю и обычно стихает к 14-й.
• Нагрубание и болезненность груди: один из самых ранних признаков, нередко появляется за несколько дней до задержки.
• Выраженная усталость: её вызывают рост прогестерона и огромная метаболическая работа по формированию плаценты.
• Учащённое мочеиспускание: начинается раньше, чем ожидают, — ХГЧ усиливает кровоток в почках, и мочи образуется больше ещё до того, как матка начнёт давить на мочевой пузырь.
• Скудные кровянистые выделения: имплантационное кровотечение на 6–12-й день после зачатия встречается часто и не опасно; любое кровотечение обильнее мазни — повод сразу позвонить врачу.
• Перепады настроения: эстрогены и прогестерон влияют на нейромедиаторные системы, поэтому эмоциональная неустойчивость, тревожность и обострённая чувствительность нормальны и не означают психического расстройства.

Первый триместр — период наибольшего риска потери беременности. Примерно 10–15% подтверждённых беременностей прерываются до 12 недель, чаще всего из-за хромосомных аномалий эмбриона, и повлиять на это женщина не может. После того как на 8–10-й неделе определяется сердцебиение, риск резко снижается.

Питание и добавки: что действительно нужно

Стоит набрать в поисковике запрос про питание при беременности, и противоречивых советов окажется столько, что есть расхочется вовсе. Если убрать шум, рекомендации Всемирной организации здравоохранения и российских клинических рекомендаций по ведению нормальной беременности сходятся: разнообразный рацион из цельных продуктов, витаминно-минеральный комплекс для беременных, начатый до зачатия или с первого положительного теста, и отказ от небольшой группы продуктов, которые действительно опасны для плода.

Сколько калорий: есть за двоих — миф. В первом триместре дополнительные калории не нужны, во втором добавляют примерно 300 ккал в день, в третьем — 450–500 ккал. Качество еды важнее количества.

Ключевые нутриенты и их роль:

• Фолиевая кислота (400–800 мкг в сутки): снижает риск дефектов нервной трубки — расщелины позвоночника и анэнцефалии — почти на 70%. Начинать минимум за месяц до зачатия и продолжать как минимум до 12 недель, хотя в большинстве комплексов она есть на весь срок.
• Железо (около 27 мг в сутки): объём крови вырастает на 40–50%, и железодефицитная анемия остаётся самым частым дефицитом у беременных. Источники — красное мясо, гречка, чечевица, шпинат, обогащённые каши. Железо усваивается лучше вместе с витамином C и хуже — с кальцием, чаем и кофе.
• Кальций (1000 мг в сутки): нужен для скелета ребёнка. Если с едой его мало, плод возьмёт кальций из ваших костей. Молочные продукты, обогащённые растительные напитки, зелёные листовые овощи, миндаль.
• Витамин D (600–2000 МЕ в сутки): дефицит распространён, особенно в северных регионах и зимой, и связан с гестационным диабетом, преэклампсией и низким весом при рождении. Врач может назначить анализ и подобрать дозу по результату.
• Докозагексаеновая кислота, ДГК (200–300 мг в сутки): омега-3 жирная кислота, критичная для мозга и сетчатки плода. Содержится в жирной морской рыбе; тем, кто рыбу не ест, подходят добавки из микроводорослей.
• Йод (200 мкг в сутки): практически вся территория страны относится к регионам природного йодного дефицита, а йод необходим для щитовидной железы и мозга плода. Препараты калия йодида рекомендуют на всю беременность и период кормления; при заболеваниях щитовидной железы дозу определяет эндокринолог. Проверьте состав комплекса — йод входит далеко не во все.

Чего избегать: сырое и недостаточно прожаренное мясо, птица, яйца и морепродукты; строганина, вяленая и слабосолёная речная рыба (риск описторхоза и листериоза); непастеризованное молоко и сыры из него — бри, камамбер, фета, домашние рассольные сыры; рыба с высоким содержанием ртути (акула, меч-рыба, королевская макрель, большеглазый тунец); сырые проростки; мясные нарезки и паштеты, если они не прогреты до горячего пара; алкоголь — безопасной дозы не установлено ни для одного срока. Кофеин — менее 200 мг в сутки, считая чай, какао и колу. Овощи и зелень мойте тщательно, а работу с землёй и уборку кошачьего лотка на время передайте другим: это защита от токсоплазмоза.

Физическая активность: польза, правила и границы

При неосложнённой беременности движение не просто безопасно — оно полезно. Ориентир тот же, что и для всех взрослых: 150 минут аэробной нагрузки умеренной интенсивности в неделю. Регулярная активность снижает риск гестационного диабета почти на треть, уменьшает вероятность преэклампсии и чрезмерной прибавки веса, улучшает настроение и сон и связана с более коротким активным периодом родов. Умеренная интенсивность — это когда вы можете разговаривать, но уже не можете петь.

Что безопасно во всех триместрах:

• Ходьба — самый доступный и лучше всего изученный вид нагрузки
• Плавание и аквааэробика — минимальная нагрузка на суставы, комфортно с растущим весом
• Велотренажёр — та же нагрузка, что на велосипеде, но без риска падения
• Йога и пилатес для беременных — работа над осанкой, гибкостью и дыханием
• Аэробика без ударной нагрузки
• Силовые упражнения с умеренным весом — при правильной технике и без задержки дыхания (проба Вальсальвы)

Чего избегать: контактные виды спорта с риском удара в живот (единоборства, футбол, баскетбол после первого триместра); всё, где легко упасть, — горные лыжи, верховая езда, гимнастика; дайвинг с аквалангом из-за риска декомпрессионной болезни у плода; нагрузки в жару и духоту, горячая йога, сауна и баня с высокой температурой, потому что подъём внутренней температуры тела выше 38,9 °C связывают с дефектами нервной трубки; упражнения лёжа на спине после 20 недель — матка сдавливает нижнюю полую вену и снижает сердечный выброс.

Когда прекратить занятие и позвонить врачу: боль в груди, одышка ещё до начала нагрузки, головокружение или предобморочное состояние, головная боль, боль или отёк голени, кровянистые выделения, регулярные схватки, подтекание жидкости.

При предлежании плаценты после 26 недель, угрозе преждевременных родов, излитии вод, преэклампсии или тяжёлой анемии врач может ограничить нагрузку или назначить покой. Свой план тренировок обсудите с акушером-гинекологом уже при постановке на учёт.

Прибавка веса: что говорят исследования

Нормы прибавки веса опираются на десятилетия наблюдений: и слишком малая, и избыточная прибавка ухудшают исходы для матери и ребёнка. Диапазоны рассчитывают от индекса массы тела (ИМТ) до беременности, и в российской практике используют те же значения, что и в международных руководствах.

• Дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5): 12,5–18 кг
• Нормальный вес (ИМТ 18,5–24,9): 11,5–16 кг
• Избыточный вес (ИМТ 25–29,9): 7–11,5 кг
• Ожирение (ИМТ 30 и выше): 5–9 кг
• Двойня при нормальном ИМТ: 17–25 кг

Прибавка идёт неравномерно. За весь первый триместр обычно набирают всего 0,5–2 кг, дальше при нормальном ИМТ — около 0,4 кг в неделю. Выход за верхнюю границу связан с гестационным диабетом, преэклампсией, крупным плодом, кесаревым сечением и трудным возвращением к своему весу после родов; недобор — с задержкой роста плода и преждевременными родами. Взвешиваться дома каждый день не нужно: значение имеет тенденция за несколько недель, а не колебания за сутки.

Куда уходит этот вес? При типичной прибавке около 13,5 кг примерно 3,2–3,6 кг приходится на ребёнка; 0,7 кг — на плаценту; 0,9 кг — на околоплодные воды; 0,9 кг — на рост матки; 0,9 кг — на молочные железы; 1,8 кг — на увеличенный объём крови; 1,8 кг — на жидкость в тканях; и около 3,2 кг — на жировой запас, который организм откладывает для восстановления и грудного вскармливания.

Скрининги и обследования: что именно они показывают

Обследования делятся на две группы: скрининговые оценивают вероятность и не ставят диагноз, а диагностические — биопсия ворсин хориона и амниоцентез — дают точный ответ, но несут небольшой процедурный риск.

Первый скрининг (11–14 недель): УЗИ с измерением толщины воротникового пространства плюс анализ крови на свободную β-ХГЧ и PAPP-A. Программа рассчитывает индивидуальный риск трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и трисомии 13 (синдром Патау); попутно оценивают риск преэклампсии и задержки роста плода. Выявляемость составляет около 80–90% при доле ложноположительных результатов около 5%. Скрининг входит в программу обязательного медицинского страхования и проводится в специально выделенных для этого кабинетах — направление даёт женская консультация.

Неинвазивный пренатальный тест, НИПТ (с 10 недель): анализ внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в крови матери. Для трисомии 21 чувствительность превышает 99% при доле ложноположительных результатов менее 0,1% в группе среднего риска. Тест охватывает три основные трисомии и по желанию — аномалии половых хромосом. Это по-прежнему скрининг, а не диагноз: положительный результат подтверждают биопсией ворсин хориона или амниоцентезом, прежде чем принимать необратимые решения. В России НИПТ в большинстве случаев выполняют платно; в отдельных регионах действуют пилотные программы — спросите об этом врача.

Второе скрининговое УЗИ (19–21 неделя): самое подробное исследование анатомии за всю беременность. Оценивают все основные системы органов, расположение плаценты, объём околоплодных вод, длину шейки матки и рост плода. Большинство пороков развития, которые вообще можно увидеть до родов, выявляют именно здесь. Третье УЗИ в 30–34 недели смотрит темп роста, положение плода и плаценту, часто вместе с допплерометрией.

Глюкозотолерантный тест (24–28 недель): гестационный диабет ищут в два шага. При постановке на учёт смотрят глюкозу венозной плазмы натощак, а в 24–28 недель проводят тест с 75 г глюкозы и тремя заборами крови — натощак, через час и через два часа. Диагноз ставят, если хотя бы одно значение достигает 5,1, 10,0 или 8,5 ммоль/л соответственно. Гестационный диабет встречается у 6–9% беременных, и в большинстве случаев его удаётся удержать питанием и движением, без инсулина.

Посев на стрептококк группы B (35–37 недель): мазок из влагалища и прямой кишки. Эта бактерия есть примерно у четверти здоровых взрослых и обычно безвредна, но при передаче ребёнку в родах может вызвать тяжёлую инфекцию новорождённого. Положительный результат означает антибиотик внутривенно в родах — именно в родах, а не заранее: курс до начала родов передачу не предотвращает. Исследование доступно не в каждом учреждении, поэтому спросите о нём врача заранее.

Ни одно обследование не является обязательным. Информированное добровольное согласие — ваше законное право, и от любого скрининга или процедуры можно отказаться, подписав соответствующий документ; на дальнейшее наблюдение это влиять не должно.

Частые недомогания и то, что действительно помогает

Те же гормональные и механические изменения, которые растят здорового ребёнка, стоят за большинством неприятных ощущений. В три часа ночи с изжогой это слабое утешение. Ниже — то, что подтверждено исследованиями: не совет про имбирный чай одной строкой, а доза, механизм и момент, когда пора к врачу. Важная местная оговорка: в аптеке многое продаётся без рецепта, но отсутствие рецепта не означает безопасность при беременности — согласуйте с врачом даже привычные средства и травяные сборы.

Тошнота и рвота: дробное питание маленькими порциями, простая еда без резкого запаха (сухарики, тосты, рис) и имбирь — 250 мг до четырёх раз в день или имбирный чай — имеют самую надёжную доказательную базу. Первая линия лекарственной помощи — витамин B6, то есть пиридоксин, по 10–25 мг три раза в день; при недостаточном эффекте врач добавляет доксиламин. Если рвота повторяется больше пяти раз в сутки, вес снижается более чем на 5%, а жидкость не удерживается — это чрезмерная рвота беременных, и нужны капельницы и противорвотные по назначению, иногда в стационаре.

Изжога и рефлюкс: в третьем триместре беспокоят до 80% беременных. Ешьте небольшими порциями, не ложитесь в течение двух часов после еды, приподнимите изголовье кровати, уберите жирное, острое и кислое. Антациды с карбонатом кальция безопасны и попутно дают кальций. Если их недостаточно, врач может назначить фамотидин из группы блокаторов H2-рецепторов или омепразол из ингибиторов протонной помпы: при клинической необходимости они считаются допустимыми во время беременности.

Боль в спине: знакома 50–80% беременных. Растущая матка смещает центр тяжести вперёд и усиливает поясничный прогиб. Лучше всего работают плавание, йога для беременных и целенаправленные упражнения на мышцы корпуса и ягодиц; при боли в области таза помогает дородовой бандаж. Обезболивающее первой линии — парацетамол в минимальной действующей дозе и максимально коротким курсом. Нестероидные противовоспалительные средства, включая ибупрофен и напроксен, после 20 недель не применяют: они опасны для почек плода и могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока.

Запор: прогестерон замедляет работу кишечника на протяжении всей беременности, а препараты железа усугубляют проблему. Доведите клетчатку до 25–30 г в сутки за счёт овощей, фруктов, бобовых и цельных круп, пейте 8–10 стаканов воды и сохраняйте посильную активность. Безопасны объёмные слабительные на основе оболочек семян подорожника и осмотические — лактулоза и макрогол. Стимулирующие слабительные допустимы только коротко и по совету врача. Если железо переносится плохо, обсудите смену препарата или приём через день: усваивается оно при этом не хуже.

Судороги в ногах: частая жалоба второго и третьего триместров, обычно ночью. Причина до конца не ясна, но в рандомизированных исследованиях помогал магний в дозе около 300 мг в сутки. Разумны и растяжка икроножных мышц перед сном, и достаточное питьё. Внезапная сильная боль в одной ноге с отёком и местным жаром — повод для срочного осмотра: так может проявляться тромбоз глубоких вен.

Боль круглой связки: резкая короткая боль внизу живота или в паху с одной либо с обеих сторон, обычно начинается на 14–16-й неделе, когда матка растёт и удерживающие её связки натягиваются. Длится секунды или минуты и усиливается от резких движений — поворота в кровати, смеха, кашля. Она безвредна. Помогают плавные движения, тепло на область боли и бандаж. Боль сильная, непроходящая или сопровождающаяся температурой требует осмотра.

Шевеления плода: когда считать и когда звонить

Шевеления — один из немногих прямых сигналов, которые ребёнок подаёт вам изнутри. Важнее не запомнить правильное число толчков, а знать привычный ритм именно вашего ребёнка: устойчивое отклонение от него — повод для осмотра, а не для домашнего наблюдения ещё сутки.

Первые шевеления обычно ощущаются между 18-й и 25-й неделями при первой беременности и уже с 16-й — при повторных. Сначала это похоже на трепет, пузырьки или лёгкое постукивание изнутри. К третьему триместру их не спутать ни с чем: перевороты, толчки и икота.

К 28 неделям вы должны представлять, как ребёнок ведёт себя обычно: в какое время суток он активнее всего, на что похожи движения и как часто они повторяются. Общий рисунок важнее конкретной цифры. Если врач предлагает формальный подсчёт, ориентир такой: 10 шевелений за два часа, начиная примерно с 28-й недели. В отечественной практике распространён и тест Пирсона, когда с девяти утра до девяти вечера отмечают время каждого десятого шевеления.

Ближе к сроку родов шевеления часто становятся спокойнее — места в матке всё меньше, — но они не должны прекращаться, и ребёнок продолжает шевелиться даже в родах. Если вы заметили заметное снижение активности по сравнению с обычным для вашего ребёнка, не ждите до утра: позвоните в женскую консультацию или сразу поезжайте в приёмное отделение роддома. После 32–33 недель для оценки состояния делают КТГ, при необходимости добавляют УЗИ с допплерометрией. Уменьшение шевелений может быть признаком гипоксии или плацентарной недостаточности, и услышать, что всё в порядке, всегда лучше, чем ждать.

Учитывайте, что у ребёнка есть циклы сна по 20–40 минут, во время которых движений почти нет. Разбудить его помогают холодный напиток, перекус, положение лёжа на левом боку и ладони на животе. Если в течение двух часов после такой стимуляции ответа нет, звоните врачу. И не полагайтесь на домашние доплеры: услышанное сердцебиение не заменяет осмотра и не раз становилось причиной опасной задержки обращения.

Подготовка к родам: третий триместр

Третий триместр — это срок с 28-й по 40-ю неделю; роды после 42 недель считаются запоздалыми. Это время максимального роста ребёнка, окончательного созревания его органов и вашей собственной подготовки к родам — физической и психологической.

Что стоит решить организационно. В 30 недель, а при многоплодной беременности в 28, выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам и родовой сертификат, с которым вы выбираете роддом. С этого же срока обменную карту носите с собой постоянно — даже в короткой поездке. Заранее выясните, как выбранный роддом относится к партнёрским родам и какие документы для этого нужны, и обсудите с врачом, есть ли показания к плановой госпитализации до начала схваток.

Признаки приближающихся родов:

• Опущение живота: ребёнок опускается в малый таз за недели до родов, дышать становится легче, но давление на таз и частота мочеиспускания растут. При первой беременности это происходит за 2–4 недели до родов, при повторных — иногда только с началом схваток.
• Тренировочные схватки Брэкстона-Хикса: нерегулярные, безболезненные или слегка неприятные напряжения матки без чёткого ритма. Матка репетирует. В третьем триместре они учащаются и в последние недели кажутся сильнее, но родами не являются.
• Отхождение слизистой пробки: пробка, закрывавшая шейку матки, может отойти за дни или недели до родов, когда шейка начинает укорачиваться и раскрываться. Розоватые выделения с прожилками крови нормальны, обильное кровотечение — нет.
• Излитие околоплодных вод: поток или медленное подтекание прозрачной либо слегка розоватой жидкости. Звоните сразу: после излития вод оценка состояния нужна в ближайшие часы из-за риска инфекции, а до осмотра не принимайте ванну.

Когда ехать в роддом: при первых родах ориентир — регулярные схватки каждые 5 минут по одной минуте на протяжении часа. Если роды начались стремительно, отошли воды или появились кровянистые выделения, выезжайте сразу, не считая схватки. При повторных родах и при большом расстоянии до роддома выезжают раньше. Сомневаетесь — позвоните в приёмное отделение, там подскажут по вашей ситуации.

План родов: это короткая письменная запись ваших предпочтений — обезболивание, присутствие партнёра, мониторинг плода, время пережатия пуповины, контакт кожа к коже, первое прикладывание к груди и решения по уходу за новорождённым. План полезен как инструмент разговора с командой, а не как гарантия сценария. Гибкие ожидания вместе с осознанными предпочтениями дают более спокойный опыт родов независимо от того, как они пойдут.

Подготовка к послеродовому периоду не менее важна, чем подготовка к родам. Договоритесь заранее, кто будет помогать дома в первые недели, соберите практичные вещи (послеродовые прокладки, свободная одежда, крем для сосков), спросите врача о послеродовом восстановлении ещё до родов. Послеродовая депрессия развивается примерно у одной из семи женщин, а тревожные расстройства встречаются ещё чаще. После выписки к ребёнку придут патронажные визиты педиатра и медсестры, а вам самой нужен осмотр гинеколога через 6–8 недель — записаться на него стоит заранее, потому что с новорождённым на руках это откладывается легче всего.

Тревожные признаки: когда нужна помощь в тот же день

Большинство жалоб спокойно ждёт следующего приёма. Перечисленные ниже — нет. Список не исчерпывающий: это те признаки, которые в клинических рекомендациях требуют осмотра в тот же день или экстренной помощи. Сомневаетесь — звоните. Скорую вызывают по номеру 103, единый номер экстренных служб — 112; он работает и при нулевом балансе.

Вызывайте скорую помощь или немедленно поезжайте в приёмное отделение роддома при:

• обильном кровотечении из половых путей (прокладка промокает менее чем за час);
• сильной боли в животе, которая не проходит;
• признаках преэклампсии: упорная сильная головная боль, которую не снимает парацетамол, внезапный отёк лица и кистей, нарушения зрения (пелена, мушки, вспышки) или боль в правом подреберье;
• затруднённом дыхании или боли в груди;
• внезапном сильном отёке одной ноги с болью или жаром в голени (возможен тромбоз);
• температуре 38 °C и выше с ознобом;
• судорогах или потере сознания;
• травме живота, падении или дорожной аварии, даже если вы чувствуете себя хорошо.

В тот же день свяжитесь с женской консультацией или роддомом при:

• снижении или отсутствии шевелений после 28 недель;
• подозрении на подтекание околоплодных вод на любом сроке;
• регулярных схватках до 37 недель (возможны преждевременные роды);
• упорной рвоте, когда сутки не удаётся удержать жидкость;
• жжении при мочеиспускании вместе с температурой (возможен пиелонефрит);
• резкой прибавке веса более килограмма за сутки-двое вместе с отёками;
• зуде ладоней и стоп, особенно ночью (возможен холестаз беременных).

Если вы не уверены, требует ли что-то внимания, звоните в роддом или женскую консультацию. Вас никогда не осудят за звонок с тревогой, а цена невысказанного беспокойства бывает слишком высокой. Этот материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации вашего врача.

Часто задаваемые вопросы