Физическая активность и подвижность во время беременности

Почему физическая активность во время беременности важна

Систематический обзор 2018 года в British Journal of Sports Medicine объединил данные 106 исследований с участием более 273 000 женщин: физическая активность как самостоятельное вмешательство снизила риск гестационного диабета на 38%, гестационной гипертензии — на 39%, преэклампсии — на 41%. Снижения частоты кесарева сечения обзор не подтвердил. Такой результат мог бы стать сенсацией, будь он получен лекарством — но получен он ходьбой, плаванием и силовыми упражнениями.

ACOG, ВОЗ и британская NHS сходятся во мнении: регулярная активность при неосложнённой беременности не просто допустима, а рекомендована. Там, где по традиции советуют «беречься» и меньше двигаться, это может звучать непривычно — такая осторожность исторически понятна, но данные говорят об обратном: риск не в движении, а в его отсутствии.

Помимо этого, регулярная активность снижает боль в пояснице и тазовом поясе, улучшает сон, снижает тревожность и депрессию, ограничивает избыточную прибавку веса и связана с более короткой активной фазой родов; активные женщины обычно быстрее восстанавливаются после родов.

Оговорка одна — индивидуальная оценка: при ряде состояний тренировки нужно изменить или отменить. Обсудите программу с врачом женской консультации — но для большинства здоровых беременностей вопрос не «можно ли», а «сколько».

Рекомендации ACOG по триместрам

Базовая рекомендация ACOG одинакова для всех триместров: не менее 150 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю, по возможности распределённых на большинство дней. Характер нагрузки при этом меняется по мере развития беременности.

Первый триместр (1–13 недель)

Главный вопрос первого триместра — безопасны ли тренировки вообще. Данные обнадёживают: умеренная активность не повышает риск выкидыша при здоровой беременности. Усталость и тошнота могут мешать привычному режиму — снижать интенсивность на 6–10-й неделе, когда симптомы токсикоза максимальны, вполне нормально.

Продолжайте привычную активность с минимальными изменениями; при малоподвижном образе жизни начните с ходьбы, плавания или пренатальной йоги. Ограничение одно — перегрев: температура тела выше 38,9 °C связывалась в исследованиях на животных с риском дефектов нервной трубки, поэтому горячая йога, сауна и горячая ванна противопоказаны, а дышать нужно свободно, без задержки дыхания под нагрузкой.

Второй триместр (14–27 недель)

Энергия обычно возвращается, и это самый комфортный период для тренировок. Главное изменение — растущая матка: примерно после 20-й недели ACOG советует избегать длительных упражнений лёжа на спине, поскольку её вес может сдавливать нижнюю полую вену, снижая приток крови к сердцу и вызывая головокружение.

Замените положение лёжа на спине полулёжа с опорой, на боку либо упражнениями стоя и сидя. Центр тяжести смещается, влияя на равновесие, — снижайте нагрузку в упражнениях с риском падения. Силовые тренировки продолжайте с контролируемым весом и нейтральным позвоночником; тренажёры часто предпочтительнее свободных весов.

Третий триместр (28–40+ недель)

Активность остаётся полезной вплоть до родов, хотя интенсивность естественно снижается. Подвижность связок, вызванная релаксином, достигает максимума в этом триместре — особенно в тазу и лобковом симфизе. Боль в тазовом поясе встречается чаще, и от ударных или асимметричных упражнений, возможно, придётся отказаться.

Ходьба остаётся самым универсальным вариантом. Плавание и аквааэробика особенно хороши — вода снимает нагрузку с суставов и таза при сохранении кардионагрузки. Велотренажёр (не уличный, из-за риска падения) тоже хорошо переносится. Упражнения для тазового дна — ежедневный приоритет как подготовка к родам.

Безопасные виды активности в каждом триместре

При неосложнённой беременности эти виды активности считаются безопасными на протяжении всех триместров (с необходимыми адаптациями):

• Ходьба: базовая рекомендация для любого уровня подготовки — умеренный темп, поддерживающая обувь, в конце беременности без неровных поверхностей.
• Плавание и аквааэробика: подходят во всех триместрах. Вода снижает нагрузку на суставы при сохранении кардионагрузки; температура воды — не выше 32 °C.
• Велотренажёр: безопасен вплоть до третьего триместра, исключает риск падения в отличие от уличной езды; регулируйте высоту седла по мере роста живота.
• Пренатальная йога: поддерживает гибкость, дыхание и снижает стресс. Выбирайте занятия «для беременных» или предупредите инструктора; горячую йогу исключите полностью.
• Пренатальный пилатес: особенно полезен для стабильности кора и осознанной работы тазового дна; после первого триместра занимайтесь с инструктором, обученным работе с беременными.
• Лёгкие и умеренные силовые тренировки: безопасны при правильной технике и без приёма Вальсальвы (задержки дыхания под нагрузкой); в третьем триместре тренажёры часто предпочтительнее свободных весов.
• Низкоударная аэробика: занятия для беременных широко доступны и изначально построены с учётом нужных ограничений.

Виды активности из вашей обычной тренировки до беременности — бег, велоспорт, групповые занятия — как правило, можно продолжать во втором триместре и иногда дольше, постепенно адаптируя нагрузку.

Абсолютные и относительные противопоказания

Не каждая беременность допускает интенсивные тренировки. ACOG делит противопоказания на абсолютные (тренировки исключены) и относительные (обсудите с врачом и занимайтесь под наблюдением).

Абсолютные противопоказания

• Разрыв плодных оболочек (излитие околоплодных вод)
• Преждевременные роды или высокий риск преждевременных родов
• Необъяснённое стойкое вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре
• Предлежание плаценты после 26 недель беременности
• Преэклампсия или гипертензия, вызванная беременностью
• Истмико-цервикальная недостаточность или наложенный серкляж
• Тяжёлая анемия
• Неконтролируемый диабет 1 типа, заболевание щитовидной железы или другое серьёзное системное нарушение
• Гемодинамически значимое заболевание сердца
• Рестриктивное заболевание лёгких

Относительные противопоказания

• Повторные потери беременности в анамнезе
• Гестационная гипертензия под контролем
• Спонтанные преждевременные роды в анамнезе
• Сердечно-сосудистое или респираторное заболевание лёгкой или умеренной степени
• Симптомная анемия
• Плохо контролируемый диабет 1 типа
• Задержка роста плода
• Многоплодная беременность с риском преждевременных родов — особенно после 28 недель

Относительные противопоказания не запрещают активность полностью — они означают, что вид, интенсивность и наблюдение нужно подбирать индивидуально. Получите разрешение врача женской консультации или акушера перед началом тренировок.

Тренировка мышц тазового дна: самое недооценённое упражнение при беременности

Каждая третья женщина, когда-либо бывшая беременной, сталкивается с недержанием мочи, и большинство не обращаются за помощью. Тренировка мышц тазового дна, начатая во время беременности, заметно снижает этот риск: Кокрейновский обзор 2017 года показал существенное снижение риска недержания как во время беременности, так и в раннем послеродовом периоде. Как лечение уже существующего пролапса тренировка тоже хорошо изучена — обзор 2016 года показал улучшение симптомов и стадии пролапса. А вот как рутинная профилактика после родов эффект не подтвердился: исследование с участием 175 первородящих женщин не выявило влияния на симптомы пролапса.

Тазовое дно — группа мышц, связок и соединительной ткани в основании таза, поддерживающая матку, мочевой пузырь и кишечник. Во время беременности нагрузка на неё растёт вместе с маткой, а при родах через естественные пути мышцы растягиваются в исключительной степени. Поддержание их силы и координации — одна из самых результативных вещей, которые вы можете сделать, и стоит это несколько минут в день.

Как правильно делать упражнение Кегеля

Правильное сокращение — поднимающее движение внутрь, будто вы поднимаете небольшую ягоду внутри влагалища. Частые ошибки — напрягать ягодицы или бёдра вместо тазового дна и тужиться наружу. При сомнениях в технике одна консультация физиотерапевта по тазовому дну решает вопрос быстрее всего — специалист подтвердит включение мышц с помощью биологической обратной связи.

• Сократите мышцы и удерживайте 3–5 секунд, затем полностью расслабьте на такой же счёт.
• Выполняйте 10–15 повторений 3 раза в день.
• Расслабление так же важно, как и сокращение — тазовое дно должно полностью расслабляться во время родов.
• Практикуйте лёжа, сидя, стоя; по мере роста силы переходите к функциональным положениям (присед, кашель, чихание).

Начинайте в первом триместре и продолжайте после родов — упражнения безопасны ежедневно на протяжении всей беременности.

Стабильность кора и диастаз прямых мышц живота

К третьему триместру у до 60% женщин выявляется измеримый диастаз прямых мышц живота — расширение расстояния между двумя половинами мышцы вдоль белой линии. Это нормальная адаптация к беременности, а не патология сама по себе: важна не ширина расхождения, а способность соединительной ткани передавать нагрузку.

Некоторые упражнения повышают внутрибрюшное давление настолько, что могут усугубить диастаз: классические скручивания, подъём двух прямых ног, тяжёлые нагруженные наклоны вперёд и длительная задержка дыхания под нагрузкой. Со второго триместра их лучше избегать.

Безопасная работа над кором строится вокруг:

• Диафрагмального дыхания: на вдохе тазовое дно мягко опускается и живот расширяется, на выдохе — поднимается, а глубокая поперечная мышца живота подтягивается внутрь — это «дыхание кора», центральное упражнение пренатального пилатеса.
• Активации поперечной мышцы живота: мягкое подтягивание низа живота, синхронизированное с дыханием — тихое, осознанное включение, а не силовое напряжение.
• «Птица-собака», «мёртвый жук», «раскладушка» на боку: тренируют стабильность кора без высокого внутрибрюшного давления или нагруженного сгибания позвоночника.
• Функциональные движения стоя: приседания, шаги с резинкой и выпады с опорой поддерживают силу тела в положениях, совместимых с беременностью.

После родов восстановление при диастазе — постепенный процесс: большинству полезны занятия с физиотерапевтом по тазовому дну перед возвращением к бегу, тяжёлым весам или интервальным тренировкам.

Боль в пояснице и тазовом поясе: движение как лечение

Боль в пояснице в тот или иной момент затрагивает 50–80% беременных, боль в тазовом поясе — около 20%. Инстинкт подсказывает больше отдыхать, но данные говорят об обратном: движение — терапия первой линии при обоих состояниях, а не покой.

При боли в пояснице сочетание упражнений в воде и наземной стабилизирующей работы (ягодицы, глубокий кор, отводящие мышцы бедра) даёт лучший результат, чем покой: вода снижает нагрузку на поясничный отдел при полном объёме движений.

При боли в тазовом поясе ключевой принцип — управление нагрузкой: снижайте асимметрию (избегайте упражнений на одной ноге при симптомах, не перепрыгивайте через ступеньку), поддерживайте силу тазового дна и бёдер, при необходимости используйте поддерживающий бандаж. При умеренной и выраженной боли обратитесь к физиотерапевту за индивидуальным планом.

Упражнения, которые часто усиливают боль в тазовом поясе:

• Приседания и выпады с широкой постановкой ног
• «Раскладушка» на боку с большой амплитудой
• Стойка на одной ноге без опоры
• Ходьба на большие дистанции в темпе при наличии симптомов
• Плавание брассом (отведение и наружная ротация бедра у некоторых женщин усиливают боль)

Интенсивность, пульс и «разговорный тест»

ACOG отказался от ограничения в 140 ударов в минуту ещё в 1994 году как научно необоснованного. Сегодняшние рекомендации опираются на субъективное восприятие нагрузки, а не на фиксированный пульс.

«Разговорный тест» — самый практичный ориентир: во время умеренной нагрузки вы должны быть в состоянии поддерживать разговор, но ощущать реальное усилие. Можете свободно петь — увеличьте нагрузку; не можете сказать больше нескольких слов без одышки — снизьте темп.

По шкале воспринимаемой нагрузки Борга (6–20) большинство тренировок стоит держать в диапазоне 12–14 («довольно тяжело»). Для тех, кто предпочитает числовые ориентиры, — 60–80% от возрастного максимального пульса, но восприятие нагрузки надёжнее, поскольку беременность меняет исходный пульс.

Пульс покоя во время беременности растёт на 10–20 ударов в минуту, объём циркулирующей крови увеличивается примерно на 40% — цифры пульса до беременности больше не работают как ориентир.

Дополнительно: избегайте тренировок в жару и высокую влажность, одевайтесь в дышащие слои, в жаркие месяцы занимайтесь в помещении с кондиционером, пейте воду до, во время и после тренировки — обезвоживание способно спровоцировать сокращения матки.

Признаки, при которых нужно немедленно прекратить тренировку

ACOG и NHS называют следующие признаки безусловным показанием немедленно прекратить тренировку и связаться с врачом:

• Вагинальное кровотечение или подтекание околоплодных вод
• Боль в груди или ощущение сердцебиения
• Затруднённое дыхание, начавшееся ещё до нагрузки (не обычная одышка от усилия)
• Сильная или не проходящая головная боль
• Головокружение, предобморочное состояние или потеря равновесия
• Боль или отёк икроножной мышцы (возможный признак тромбоза глубоких вен)
• Снижение шевелений плода, замеченное после тренировки
• Схватки, которые продолжаются после прекращения нагрузки
• Внезапные нарушения зрения
• Мышечная слабость, влияющая на равновесие

Одышка и учащённый пульс при умеренной нагрузке — норма. Перечисленное выше — другое: это сигнал возможной острой проблемы, которая требует врачебной оценки, а не корректировки тренировочного плана.

Что показывают доказательства: польза тренировок при беременности

База доказательств по пренатальным тренировкам заметно выросла за последнее десятилетие. Наиболее надёжные выводы:

• Гестационный сахарный диабет: несколько метаанализов подтверждают снижение риска на 25–35% при регулярной аэробной активности — тренировки повышают чувствительность к инсулину, воздействуя на ключевой механизм этого состояния.
• Гестационная гипертензия и преэклампсия: метаанализ 2018 года в BJSM показал снижение риска преэклампсии на 41%, вероятно, за счёт улучшения функции эндотелия и сердечно-сосудистой адаптации.
• Избыточная прибавка веса: регулярная активность связана с прибавкой веса в рекомендованных пределах, что снижает риск макросомии плода и избыточного удержания веса после родов.
• Недержание мочи: тренировка тазового дна снижает риск стрессового недержания во время беременности и после родов — одного из самых недооцениваемых состояний у женщин репродуктивного возраста.
• Депрессия и тревожность: рандомизированные исследования показывают значимое снижение симптомов антенатальной депрессии и тревожности, с эффектом, сопоставимым с медикаментозным лечением при лёгкой и умеренной степени.
• Продолжительность родов: некоторые исследования указывают на более короткую активную фазу родов у активных женщин, хотя данные здесь менее устойчивы, чем метаболические.
• Исходы у плода: у детей активных матерей реже отмечается макросомия без повышения риска низкого веса при рождении.

Чего доказательства не показывают: тренировки не повышают риск выкидыша, преждевременных родов, низкого веса при рождении или отслойки плаценты при здоровой беременности — опасения, исторически ограничивавшие рекомендации, данные тысяч рандомизированных исследований не подтверждают.

Часто задаваемые вопросы