Руководство по первому триместру беременности

Что такое первый триместр

Когда домашний тест показывает две полоски — обычно на 4–5-й неделе — четверть первого триместра уже позади. Срок считают от первого дня последней менструации, это принятая клиническая условность, поэтому первая неделя начинается ещё до зачатия. Первый триместр идёт от этой даты до конца 13-й недели, а овуляция, с которой зачатие становится возможным, приходится примерно на 14-й день обычного цикла.

Биологически это самый насыщенный отрезок всей беременности. Все крупные системы органов — сердце, мозг, позвоночник, конечности, почки, пищеварительный тракт — закладываются за эти тринадцать недель. Такой органогенез в основном завершается к 10-й неделе. С этого момента говорят уже не об эмбрионе, а о плоде, и с 11-й по 13-ю неделю он приобретает облик того ребёнка, которым станет. К концу первого триместра его длина около 7–8 см, вес — примерно 23 грамма.

На этот же триместр приходятся самые выраженные симптомы и статистически самый высокий риск потери беременности. Понимать, что происходит биологически — и что в ваших руках, а что нет, — самое полезное, что можно сделать в эти недели.

Развитие по неделям

Скорость изменений в первом триместре поразительна. Вот что происходит в матке, неделя за неделей.

• 1–2-я недели: строго говоря, эмбриона ещё нет. Первая неделя — это менструация, овуляция приходится на конец второй. Зачатие происходит, когда сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку в маточной трубе; образуется одна клетка — зигота.
• 3-я неделя: зигота быстро делится по пути к матке и превращается в бластоцисту. К концу недели она имплантируется в слизистую матки — у части женщин это даёт лёгкие мажущие выделения.
• 4-я неделя: формируются плодный пузырь и желточный мешок, зародыш размером с маковое зерно, начинает закладываться плацента. Хорионический гонадотропин, который улавливает тест, резко растёт.
• 5-я неделя: начинает формироваться нервная трубка — будущие головной и спинной мозг. Именно поэтому достаточная обеспеченность фолиевой кислотой до и в это время решающая: она предупреждает дефекты нервной трубки, например расщелину позвоночника. Первичное сердце начинает биться, зародыш размером с яблочное семечко.
• 6-я неделя: у сердца четыре камеры, оно сокращается 100–160 раз в минуту. Появляются зачатки рук и ног, нервная трубка закрывается. С подъёмом гормона многие симптомы — тошнота, усталость, чувствительность груди — достигают здесь пика.
• 7-я неделя: зародыш удваивается в размере. Развитие мозга ускоряется: около 100 новых нейронов каждую минуту. Проступают черты лица — глазные ямки, ноздри, первые структуры рта.
• 8-я неделя: пальцы рук и ног ещё соединены перепонками и начинают разделяться. Зародыш двигается, хотя вы этого не чувствуете. Все основные органы намечены. Обычно на это время приходится первый приём.
• 9-я неделя: наружные половые органы начинают различаться, но на УЗИ пол ещё не определить. Веки смыкаются и откроются только к 28-й неделе. Вес около 2 граммов при длине 2,5 см.
• 10-я неделя: эмбриональный период завершается. Дальше — плод. Все органы заложены, теперь идут рост и созревание. Риск структурных пороков от вредных веществ после этой недели заметно снижается.
• 11–12-я недели: плод может сжать кулак, открыть рот и «тренировать» дыхательные движения околоплодными водами. В это окно проводят первый скрининг с измерением воротникового пространства. Формируются ногти, на лице появляется тонкий пушок.
• 13-я неделя: конец первого триместра. Длина около 7–8 см, всё сформировано в миниатюре. Плацента берёт на себя выработку гормонов беременности — поэтому с этой недели тошнота часто отступает.

Частые симптомы и откуда они берутся

Симптомы первого триместра связаны прежде всего с быстрым подъёмом хорионического гонадотропина и прогестерона. Большинство достигает пика между 6-й и 10-й неделями и стихает, когда во втором триместре выработку гормонов принимает плацента.

• Тошнота и рвота: бывают у 70–80 % беременных. Вопреки названию «утренняя тошнота», возникают в любое время суток. Что помогает: есть понемногу и часто, избегать резких запахов, пробовать имбирь. Витамин B6 (10–25 мг трижды в день) — средство первого выбора. При тяжёлых проявлениях назначаемые врачом противорвотные безопасны и действенны.
• Чрезмерная рвота беременных: тяжёлая форма у 0,3–3 % беременностей — упорная рвота, потеря более 5 % массы тела, обезвоживание, невозможность удержать пищу и жидкость. Требует врачебной оценки и нередко капельниц. Это не «сильный токсикоз», а болезнь.
• Усталость: сильная утомляемость — один из самых частых и самых недооценённых признаков. Прогестерон действует усыпляюще, объём крови за беременность растёт примерно на 50 %, а организм с нуля строит плаценту. После 12-й недели обычно легчает.
• Чувствительность груди: растущие прогестерон и эстроген делают ткань груди отёчной, ареолы темнеют, вены становятся заметнее. Удобнее хорошо подобранный поддерживающий бюстгальтер без косточек.
• Учащённое мочеиспускание: растущая матка давит на мочевой пузырь, а усиленный почечный кровоток увеличивает объём мочи. Во втором триместре становится легче, в третьем возвращается.
• Отвращения и пристрастия в еде: гормон действует на центры обоняния и вкуса. Часто отвергаются кофе, мясо и резко пахнущая еда; тянет на углеводы, кислое и солёное. Клинически это важно, только если питание всерьёз страдает.
• Небольшие кровянистые выделения: бывают у четверти беременных в первом триместре, и далеко не всегда означают беду. Имплантационное кровотечение, чувствительность шейки матки или ретрохориальная гематома дают выделения, не угрожая беременности. Обильное кровотечение со схваткообразной болью требует немедленного осмотра.
• Перепады настроения: гормональная перестройка вместе с тревогой, физическим дискомфортом и масштабом происходящего сильно раскачивает настроение. Если подавленность, тревога или напряжение держатся и мешают жить, скажите об этом врачу: депрессия и тревога во время беременности часты и поддаются лечению.

Питание в первом триместре

Потребность в калориях в первом триместре растёт мало — примерно на 0–100 ккал в сутки, тогда как во втором это около 340, а в третьем около 450. Значение имеет качество этих калорий и достаточность ключевых микронутриентов.

Фолиевая кислота

Главный нутриент ранней беременности. Рекомендуется 400 микрограммов в сутки, начиная не позднее чем за месяц до зачатия и продолжая весь первый триместр. Женщинам, у которых уже была беременность с дефектом нервной трубки, назначают 4 мг в сутки. Пищевой фолат есть в зелёных листовых овощах, бобовых и цитрусовых. Нервная трубка закрывается к 28-му дню после зачатия — раньше, чем большинство женщин узнаёт о беременности. Поэтому обеспеченность до зачатия не факультативна.

Йод

Россия относится к регионам с недостаточным потреблением йода, а во время беременности потребность в нём возрастает. Рекомендуется дополнительный приём 200 микрограммов йода в сутки на протяжении беременности и кормления, помимо использования йодированной соли. Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы и для развития нервной системы плода.

Железо

Объём крови увеличивается примерно на 50 %. Потребность в железе во время беременности — около 27 мг в сутки. Железо лучше усваивается с витамином C и хуже вместе с кальцием, кофе или чаем: разносите приёмы. Железодефицитная анемия — самый распространённый в мире дефицит питания при беременности; общий анализ крови на первом приёме её выявляет.

Витамин D и кальций

Российские клинические рекомендации называют для беременных профилактическую дозу витамина D 800–1000 МЕ в сутки, а при подтверждённом дефиците — выше. Кальций, около 1000 мг в сутки, лучше набирать питанием: молочные продукты, обогащённые растительные напитки, зелёные овощи, миндаль. Кальций и железо разносите по времени, они конкурируют за всасывание.

Омега-3 и ДГК

Докозагексаеновая кислота важна для развития мозга и сетчатки. Рекомендуется 200–250 мг в сутки: одна-две порции жирной морской рыбы с низким содержанием ртути в неделю (лосось, сардина, скумбрия) или добавка.

Чего избегать

Сырых и недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения — из-за листериоза, токсоплазмоза и сальмонеллёза: мясо с кровью, строганина и вяленое мясо, сырое молоко и сыры из него, слабосолёная и копчёная рыба, суши с сырой рыбой, сырые яйца. Тщательно мойте овощи, фрукты и зелень; при отсутствии иммунитета к токсоплазмозу избегайте контакта с кошачьим лотком и работайте в саду в перчатках. Избегайте крупной хищной рыбы с высоким содержанием ртути (акула, меч-рыба, королевская макрель, тунец) и добавок с высокими дозами ретинола — избыток витамина A в такой форме тератогенен. Кофеин — не более 200 мг в сутки, это примерно две чашки кофе. Безопасной дозы алкоголя не существует ни на одном сроке.

Физическая активность в первом триместре

При беременности без осложнений движение в первом триместре не просто безопасно — оно рекомендуется. Ориентир: не менее 150 минут умеренной активности в неделю, распределённых на большинство дней. Это та же рекомендация, что и для взрослых вообще.

Регулярная активность во время беременности связана с меньшим риском гестационного диабета, повышенного давления, избыточного набора веса, преэклампсии и кесарева сечения. Она также уменьшает боль в спине, улучшает настроение и облегчает восстановление после родов.

Подходят: ходьба, плавание, аквааэробика, велотренажёр, аэробика без ударной нагрузки, йога и пилатес для беременных, лёгкие силовые упражнения с поправками, танцы. Если вы регулярно занимались до беременности, обычно можно продолжать с корректировками.

Избегать: контактных видов спорта из-за риска травмы живота; занятий с высоким риском падения (горные лыжи, верховая езда, горный велосипед, гимнастика); дайвинга с аквалангом из-за декомпрессионного риска для плода; нагрузок выше 2500 метров без акклиматизации; горячей йоги, сауны и горячих ванн, поскольку температура тела выше 39 °C в первом триместре связана с дефектами нервной трубки.

Немедленно прекратить и обратиться к врачу при: кровянистых выделениях или подтекании жидкости, боли в груди или сердцебиении, одышке, не соответствующей нагрузке, сильной головной боли или нарушении зрения, отёке или боли в голени, головокружении или предобморочном состоянии.

Тошнота и усталость — реальные препятствия. Если интенсивные занятия невозможны, короткие прогулки тоже идут в зачёт этих 150 минут и приносят измеримую пользу. Ставить личные рекорды сейчас не нужно.

Наблюдение и обследования первого триместра

На первый триместр приходится основная часть обследований. Понимание того, зачем нужно каждое, снимает тревогу и помогает решать, что делать дальше. Наблюдение ведётся в женской консультации, все результаты вносятся в обменную карту. Постановка на учёт до 12 недель — не только медицински желательна, она даёт право на дополнительную выплату.

Первый приём (8–10 недель)

Самый подробный приём за всю беременность. В него входят: подтверждение беременности и определение предполагаемой даты родов, группа крови и резус-фактор (при отрицательном резусе позже понадобится профилактика анти-D), общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C, определение антител к краснухе и токсоплазме, общий анализ мочи и посев на бессимптомную бактериурию — частую причину преждевременных родов, измерение давления, роста и веса, осмотр гинеколога с мазками. Дальше приёмы примерно раз в 3–4 недели, ближе к родам чаще.

Первый скрининг (11 недель — 13 недель 6 дней)

Это комбинированное исследование: УЗИ плюс анализ крови. На УЗИ измеряют толщину воротникового пространства — скопление жидкости в области шеи плода, уточняют срок, проверяют, что беременность маточная и развивающаяся, считают число плодов. Увеличенное воротниковое пространство связано с более высоким риском хромосомных нарушений (трисомии 21, 18 и 13) и части пороков сердца. Само по себе оно выявляет около 64–70 % случаев синдрома Дауна.

Биохимическая часть скрининга

Вместе с УЗИ определяют свободную β-субъединицу хорионического гонадотропина и PAPP-A. Программа рассчитывает индивидуальный риск в виде дроби, например 1 к 250. Чувствительность комбинированного скрининга достигает 85–90 % при примерно 5 % ложноположительных результатов. Это скрининг, а не диагноз: высокий риск означает большую вероятность, а не уверенность, и определяет дальнейшие шаги.

Неинвазивный пренатальный тест (с 10 недель)

Тест анализирует фрагменты ДНК плода в крови матери и выявляет более 99 % случаев трисомии 21 примерно при 0,1 % ложноположительных результатов. В России он выполняется преимущественно на платной основе, в ряде регионов — в рамках отдельных программ при высоком риске по первому скринингу. Это по-прежнему скрининг: положительный результат нужно подтвердить кариотипированием до принятия любых решений.

Биопсия ворсин хориона (11–14 недель)

Диагностическая процедура, дающая точный хромосомный результат. Под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку или шейку матки берут небольшой образец ткани плаценты. Риск потери беременности, связанный с процедурой, около 0,5–1 %. Предлагается при высоком риске по скринингу или при известном генетическом заболевании в семье.

Раннее УЗИ (6–8 недель, по показаниям)

Не рутинное исследование, но его делают при кровянистых выделениях, боли, выкидыше или внематочной беременности в прошлом, а также после экстракорпорального оплодотворения. Оно подтверждает, что беременность в матке, находит сердцебиение (заметно примерно с 6 недель) и уточняет срок.

Выкидыш: цифры, причины и что важно знать

Выкидыш — самое частое осложнение ранней беременности и одно из самых одиноких: принято ничего не рассказывать до 12 недель, поэтому потери переживают молча. Точные цифры помогают выстроить реалистичные ожидания и снять неуместное чувство вины, которое возникает у многих.

• Примерно 10–20 % клинически подтверждённых беременностей заканчиваются выкидышем.
• Если учитывать очень ранние потери, заметные только по анализу крови, оценка поднимается до 30–40 % всех оплодотворённых яйцеклеток.
• Подавляющее большинство ранних выкидышей приходится на 4–8-ю недели. Риск максимален до того, как определяется сердцебиение.
• После подтверждения сердцебиения на УЗИ риск падает примерно до 3–5 % на 6–8-й неделе и ниже 1–2 % к 12-й.
• С возрастом риск заметно растёт: около 12–15 % в 20–29 лет, 25 % в 35–39 лет, более 50 % в 42–45.
• Около половины ранних выкидышей вызваны хромосомными нарушениями — случайной ошибкой деления клеток при оплодотворении. Это не наследуется и не вызвано физической нагрузкой, стрессом, близостью, спортом или чем-либо, что женщина сделала или не сделала.
• Привычное невынашивание (три и более потери подряд) встречается примерно у 1 % пар и требует обследования: антифосфолипидный синдром, аномалии матки, хромосомные перестройки у родителей, болезни щитовидной железы.

Большинство выкидышей — единичные события, за которыми следуют благополучные беременности. После одного выкидыша прогноз такой же, как у женщин, у которых его не было. После двух подряд вероятность успешной следующей беременности всё ещё около 75 %.

Лекарства, вещества и тератогенное действие

Первый триместр, особенно 3–10-я недели, когда идёт закладка органов, — период наибольшей чувствительности к тератогенным веществам. На него же приходится большинство воздействий, случающихся до того, как о беременности стало известно.

Алкоголь: безопасной дозы не установлено ни на одном сроке. Фетальные алкогольные расстройства — ведущая предотвратимая причина умственной отсталости. Воздействие в первом триместре, во время закладки органов, особенно связано со структурными пороками развития.

Курение: связано с выкидышем, внематочной беременностью, предлежанием и отслойкой плаценты, преждевременными родами, низким весом при рождении и синдромом внезапной детской смерти. Отказ полезен на любом сроке; в первом триместре — больше всего.

Каннабис: связан с меньшим весом при рождении и преждевременными родами. Безопасной дозы не установлено; рекомендуется полный отказ во время беременности и кормления.

Безрецептурные и назначаемые лекарства: многие безопасны, некоторые нет. Всегда советуйтесь с врачом, прежде чем начать, прекратить или продолжить любой препарат, включая обычные обезболивающие. Ибупрофен и ацетилсалициловая кислота в первом триместре обычно не применяются, а с 20-й недели противопоказаны; парацетамол — препарат выбора, в наименьшей действующей дозе и на минимальный срок.

Ретиноиды: пероральные ретиноиды, например изотретиноин от акне, обладают выраженным тератогенным действием и абсолютно противопоказаны при беременности. Кремы с ретиноидами следует отменить: всасывание невелико, но осторожность оправдана.

Психическое состояние в первом триместре

Тревога и депрессия во время беременности выявляются значительно реже, чем встречаются. По оценкам, 15–20 % беременных переживают клинически значимую тревогу или депрессию, и первый триместр даёт особенно тяжёлую нагрузку. Дело не только в гормонах, но и в реальной неопределённости этих недель: многие остро осознают риск выкидыша именно тогда, когда чувствуют, что не могут никому об этом сказать.

Часто встречаются тревога о здоровье — прежде всего страх выкидыша и пороков развития; двойственное отношение к беременности (нормальное и никак не предсказывающее, какой будет мать); горевание, если ранее была потеря; и напряжение в паре, когда последствия родительства становятся ощутимыми.

Если держатся подавленность, постоянное беспокойство, панические приступы, навязчивые мысли, трудности с обычными делами или мысли о причинении себе вреда, скажите об этом врачу женской консультации. Когнитивно-поведенческая терапия, практики осознанности и некоторые препараты совместимы с беременностью. Без лечения эти состояния повышают риск преждевременных родов, низкого веса при рождении и трудностей после родов.

Практические ориентиры

• Начинайте фолиевую кислоту заранее. Она работает, только если уже присутствует к моменту закрытия нервной трубки, то есть к 5–6-й неделе. Если вы планируете беременность, начните 400 микрограммов в сутки сейчас, вместе с йодом.
• Точно установите срок. Срок считают от последней менструации, а не от зачатия. Самый надёжный способ уточнить его — УЗИ первого триместра. От установленного срока зависит трактовка всех последующих обследований.
• Не нужно «есть за двоих». Потребность в калориях в первом триместре практически не меняется. Важна плотность питательных веществ, а не количество. Быстрый набор веса на раннем сроке связан с риском гестационного диабета.
• Спите без чувства вины. Усталость первого триместра физиологична. Организм строит плаценту, производит на 50 % больше крови и управляет закладкой органов — одновременно. Если на 6–10-й неделе вам нужно десять часов сна, тело тратит энергию по назначению.
• Знайте тревожные признаки. Обильное кровотечение со схваткообразной болью, резкая односторонняя боль (возможна внематочная беременность), высокая температура и признаки обезвоживания из-за рвоты требуют осмотра в тот же день. Нелеченая внематочная беременность опасна для жизни: положительный тест плюс односторонняя боль внизу живота плюс боль в плече — повод вызвать скорую по номеру 103 или 112.
• Встаньте на учёт до 12 недель. Это лучший срок для первого скрининга, и он же даёт право на единовременное пособие при ранней постановке на учёт. Справка из женской консультации нужна и для перевода на лёгкий труд, если работа связана с вредными условиями, подъёмом тяжестей или ночными сменами.
• Осознанно выбирайте, кому рассказать рано. Кто-то делится сразу, кто-то ждёт скрининга в 12 недель. Оба варианта нормальны. Но расскажите хотя бы одному человеку, на которого можно опереться, если беременность не продолжится: поддержка не должна зависеть от исхода.

Часто задаваемые вопросы