Обучение сну для младенцев: руководство

Что такое обучение сну и зачем оно нужно

Обучение сну — это процесс, в ходе которого ребёнок учится засыпать самостоятельно: без кормления, без укачивания на руках, без соски, которую кто-то возвращает ему в рот каждые сорок минут. Не менее важна вторая половина навыка — умение снова уснуть после коротких пробуждений, которые случаются у любого младенца несколько раз за ночь. Это не то же самое, что гигиена сна (постоянный режим, затемнённая комната, белый шум), и не то же самое, что ночное отлучение от груди, хотя на практике семьи часто занимаются всеми тремя задачами одновременно.

Физиологическое обоснование сводится к одному факту: младенец проходит полный цикл сна за 90–120 минут, ровно как и взрослый. Взрослый в конце цикла переворачивается на другой бок и засыпает дальше, наутро даже не помня об этом. Ребёнок, который умеет засыпать только с определённым «помощником» — грудью, бутылочкой, укачиванием, присутствием мамы рядом, — в конце каждого цикла зовёт этот помощник обратно. Отсюда и берутся ночи, разбитые на куски по сорок минут, и накопленное недосыпание родителей, которое за несколько недель перестаёт быть бытовым неудобством и превращается в вопрос здоровья всей семьи.

Американская академия педиатрии не отдаёт предпочтения ни одному конкретному методу. В практических рекомендациях Американской академии медицины сна 2006 года (Моргенталер с коллегами, журнал Sleep) подходы, основанные на угасании, названы наиболее подкреплёнными доказательствами, а опасения родителей по поводу долговременного вреда в последующих исследованиях не подтвердились. Смысл обучения сну не в том, чтобы подавить потребность ребёнка в ночном контакте, а в том, чтобы помочь ему освоить самоуспокоение — навык, который будет работать на него годами.

Здесь стоит сказать прямо: в России отношение к этой теме отличается от американского, и делать вид, что это не так, было бы нечестно. Совместный сон распространён очень широко, и приходят к нему чаще не из идейных соображений, а потому что так проще кормить ночью и потому что квартира одна. Педиатры, патронажные сёстры и специалисты детской поликлиники обычно начинают разговор с режима дня, ритуала укладывания и постепенного разделения кормления и засыпания, а методы с длительным плачем обсуждают куда осторожнее, чем англоязычные руководства. Ниже все методы описаны честно и без умолчаний — но выбор остаётся за вашей семьёй, а не за чужой традицией.

Готов ли ваш ребёнок: возраст и зрелость нервной системы

Возраст — самый важный фактор, определяющий, уместно ли вообще обучение сну. Новорождённый и младенец первых месяцев неврологически не способен к самоуспокоению в сколько-нибудь осмысленном виде: структура сна, циркадные ритмы и объём желудка у него ещё незрелые. Попытка применить поведенческие методики раньше 3–4 месяцев даёт много слёз и никакого результата.

До 3 месяцев: кормление по требованию, отзывчивое укачивание, постепенное выстраивание ритма «кормление — бодрствование — сон». Настоящее обучение сну не рекомендуется. Ночные пробуждения в этом возрасте биологически нормальны и необходимы.

3–4 месяца: начинают формироваться циркадные ритмы. Уже можно вводить понятные интервалы бодрствования, предсказуемый ритуал перед сном и пробовать укладывать ребёнка сонным, но не спящим. Полноценное поведенческое обучение для большинства детей ещё рано, но привычки, заложенные сейчас, заметно облегчат работу позже.

4–6 месяцев: самое раннее окно для мягких методик. Многие дети к этому возрасту здоровы, хорошо прибавляют в весе и созрели для того, чтобы учиться самостоятельному засыпанию. Обязательно убедитесь у своего участкового педиатра, что ребёнок растёт по кривой и что у него нет состояния, которое само по себе мешает спать.

6 месяцев и старше: подходят все основные методы. Большинство здоровых детей с этого возраста способны выдерживать ночь без кормления по питательным соображениям, и именно с 6 месяцев методы угасания имеют самую сильную доказательную базу. Учтите, что около 8–9 месяцев формируется постоянство объекта — ребёнок начинает понимать, что мама существует и за дверью. Временный откат в это время бывает и у обученных детей; это возрастная особенность, а не провал метода.

Что проверить перед стартом: ребёнку не меньше 4 месяцев скорректированного возраста (для недоношенных считаем от предполагаемой даты родов); педиатр подтвердил, что можно начинать; вес прибавляется стабильно; нет нелеченого рефлюкса, отита или другого болевого состояния; и оба родителя договорились между собой и готовы держаться выбранной линии минимум одну-две недели. Последний пункт срывается чаще остальных.

Сначала — безопасный сон

Прежде чем обсуждать методики, нужно закрыть вопрос безопасности: он не обсуждается и не зависит от того, какой метод вы выберете и станете ли вообще что-то менять. Правила безопасного сна существуют, чтобы снизить риск синдрома внезапной детской смерти и гибели младенцев во сне от удушения.

• На спине — всегда, на каждый сон: до года ребёнка укладывают на спину и на дневной, и на ночной сон. Не на бок и не на живот.
• Жёсткая ровная поверхность: кроватка или люлька с плотным ровным матрасом и натянутой простынёй. Никаких перин, толстых наматрасников, мягких бортиков, подушек и «позиционеров».
• Пустая кроватка: в постели у младенца не должно быть одеял, подушек, игрушек, пелёнок с завязками и посторонних предметов. Вместо одеяла — спальный мешок по размеру.
• Своя кроватка в комнате родителей: оптимальный вариант — отдельная кроватка рядом с родительской постелью минимум первые 6 месяцев, а лучше весь первый год. Такая расстановка снижает риск и при этом не заставляет вставать через всю квартиру ночью.
• Совместный сон в одной постели: заметно повышает риск случайного удушения, особенно у детей младше 4 месяцев, а также если кто-то из взрослых курит, сильно устал, принимал алкоголь или снотворные и седативные препараты. Отдельно и категорически: нельзя засыпать с ребёнком на диване или в кресле — это самая опасная из всех конфигураций.
• Температура: 16–20 °C в комнате. Перегрев так же опасен, как холод; ориентируйтесь на затылок и шею ребёнка, а не на его прохладные ладони.
• Никакого табачного дыма: пассивное курение существенно повышает риск даже тогда, когда взрослые курят на балконе или в другой комнате. Дым остаётся на одежде и волосах.

Совместный сон в одной постели в России практикуют очень многие семьи, и говорить об этом с чувством вины бессмысленно. Честный разговор выглядит иначе: риск не одинаков во всех ситуациях, он резко возрастает в первые месяцы, при курении в семье, при мягкой перине и при сне на диване. Если вам важно спать рядом ради ночных кормлений, разумный компромисс — приставная кроватка со снятой боковиной, придвинутая вплотную к родительской постели: ребёнок на расстоянии вытянутой руки, но на собственной жёсткой поверхности.

Обучение сну в безопасной среде означает, что ребёнок находится в своей кроватке, на спине, без лишних предметов — не в шезлонге, не в качелях, не в родительской постели. Если ребёнок, уже уверенно переворачивающийся сам (обычно после 6 месяцев), во сне оказывается на животе, специально переворачивать его обратно не нужно; принципиально то, что укладываете вы его всегда на спину.

Метод Фербера: постепенное угасание

Метод, предложенный доктором Ричардом Фербером из Бостонской детской больницы в книге 1985 года о детских проблемах со сном (переработанное издание — 2006), остаётся самым изученным поведенческим вмешательством в педиатрии сна. Его называют постепенным угасанием, а по сути это схема «зайти и успокоить» с растущими паузами.

Как это работает: вы выстраиваете постоянный ритуал перед сном — купание, кормление, книжка, песенка, что угодно подходящее вашей семье, но в пределах 20–30 минут, — затем кладёте бодрствующего ребёнка в кроватку и выходите из комнаты. Если ребёнок плачет, вы выжидаете заранее назначенный интервал и только потом возвращаетесь. В первую ночь интервалы могут быть 3 минуты, затем 5, затем 10. Каждую следующую ночь паузы увеличиваются. Заходя, вы проводите в комнате не больше 1–2 минут: можно спокойно поговорить, коротко погладить, но не брать на руки и не укачивать. Ваш визит — это подтверждение, что вы рядом, а не повторное укладывание.

Примерная схема интервалов:

• Ночь 1: 3 минуты, 5 минут, 10 минут, дальше каждые 10 минут
• Ночь 2: 5 минут, 10 минут, 12 минут
• Ночь 3: 10 минут, 12 минут, 15 минут
• Ночи 4–7: интервалы продолжают расти

Большинство семей видят заметное улучшение за 3–5 ночей. Метод требует двух вещей: неизменного ритуала перед сном и решимости не бросать схему посреди ночи в первую неделю. Если вы сдаётесь на сороковой минуте и укачиваете, ребёнок делает совершенно логичный вывод: достаточно долгий плач всё-таки возвращает старый порядок. Следующая попытка после этого будет тяжелее предыдущей.

Что говорят исследования: в нескольких рандомизированных исследованиях и когортных наблюдениях — в том числе в работе Прайс с коллегами (Pediatrics, 2012: кортизол и привязанность в шесть лет) и в австралийском исследовании Градисар с коллегами (Pediatrics, 2016: кортизол и привязанность в двенадцать месяцев) — у детей, прошедших постепенное угасание, не нашли отличий от контрольной группы ни по уровню кортизола, ни по надёжности привязанности, ни по поведению при наблюдении сроком от 2 месяцев до 5 лет.

В российской практике этот метод чаще называют методом контролируемого плача, и именно из-за такого названия его нередко отвергают, не разобравшись. Стоит понимать разницу: речь не о том, чтобы оставить ребёнка одного на всю ночь, а о паузах в несколько минут между визитами взрослого.

Полное угасание: подход «дать проплакаться»

Полное угасание означает, что вы укладываете бодрствующего ребёнка в кроватку вечером и не возвращаетесь до утра или до заранее назначенного кормления. Промежуточных визитов нет. Подход связывают с именем доктора Марка Вайсблута, автора книги о здоровом сне ребёнка, хотя его варианты встречаются в педиатрической литературе с 1950-х годов.

По опубликованным данным это самый быстрый метод: в большинстве работ вопрос решается за 3–7 ночей. Но и плача в первые сутки-двое он даёт больше всего. Парадоксальным образом для тех детей, кого визиты взрослого не успокаивают, а заводят ещё сильнее, полное угасание в сумме за неделю даёт меньше плача, чем постепенное.

Данные о долгосрочных последствиях те же, что и для метода Фербера. В австралийском исследовании 2016 года напрямую сравнивали постепенное угасание, сдвиг времени укладывания и контрольную группу, которой давали только общие сведения о детском сне, — и через 12 месяцев не нашли различий ни в благополучии детей, ни в качестве привязанности между ребёнком и родителем. Подход Вайсблута иногда изображают как безразличие к ребёнку; на деле он требует режима по возрасту, подтверждённого здоровья и не применяется к больному, голодному или находящемуся в небезопасной обстановке ребёнку.

Когда полное угасание разумнее постепенного: если ребёнок с каждым вашим приходом кричит сильнее, а не успокаивается; если вы уже несколько недель заходите в комнату, а сдвига нет; если оба родителя готовы выделить непрерывное окно в семь ночей и не отступать.

Отдельно и честно: это самый спорный метод, и в России им пользуются заметно реже, чем в англоязычных странах. Если вам он эмоционально невыносим — это достаточная причина его не выбирать. Метод, который родитель бросит на второй ночи, хуже мягкого метода, доведённого до конца.

Метод «взять — положить»

Этот метод, описанный британской няней и медсестрой Трейси Хогг, полностью отзывчивый: вы кладёте бодрствующего ребёнка в кроватку, берёте на руки, когда он заплакал, держите до успокоения, кладёте обратно. И так по кругу, пока ребёнок не уснёт именно в кроватке, а не у вас на руках.

Лучше всего он работает в возрасте от 3 до 5 месяцев. Ребёнок получает подтверждение, что на него откликаются, но точка окончательного засыпания постепенно переезжает из ваших рук в кроватку. Для младенцев, у которых ещё нет укоренившихся ассоциаций на засыпание, результат может появиться за неделю.

Главное ограничение — возрастное. После 5–6 месяцев, когда формируется постоянство объекта и появляются устойчивые предпочтения, повторное поднимание на руки работает уже не как утешение, а как награда и стимуляция. Семьи, применяющие метод с детьми постарше, регулярно описывают многочасовые циклы укладывания, которые изматывают и ребёнка, и взрослого сильнее, чем короткая схема Фербера. Сама Хогг советовала менять метод, когда он перестаёт давать результат, — этот её совет часто теряется, когда метод пересказывают в отрыве от книги.

Есть и физическая сторона: раз за разом наклоняться над бортиком кроватки в течение часа тяжело, особенно после кесарева сечения или при проблемах со спиной. И это метод, наиболее уязвимый к срыву посреди процесса: если родитель сдаётся и всё-таки даёт грудь или укачивает, ребёнок усваивает, что достаточно долгий плач приводит к другому исходу, и ассоциации на засыпание становятся крепче прежнего.

Постепенное отдаление: метод стула и сдвиг времени укладывания

Методы постепенного отдаления сохраняют присутствие родителя в момент засыпания, но планомерно сокращают его день за днём. Самый известный вариант — метод стула, описанный Ким Уэст: в первую ночь родитель сидит на стуле вплотную к кроватке, допускается минимальный контакт (тихое шипение, короткое поглаживание), но не поднимание на руки. Каждые 2–3 дня стул отодвигается: на середину комнаты, потом к дверному проёму, потом за дверь.

Сдвиг времени укладывания — родственный, но отдельный приём: вы намеренно ненадолго откладываете укладывание до того момента, когда ребёнок явно показывает признаки сонливости. Засыпание становится быстрым, протест — короче. Когда ребёнок стабильно засыпает за несколько минут, время укладывания постепенно сдвигают обратно на нужный час. В австралийском исследовании 2016 года этот приём дал улучшение сна, сопоставимое с постепенным угасанием, а у матерей в обеих группах уровень стресса за первый месяц снизился примерно одинаково — от небольшого до умеренного.

Преимущество очевидно: плача заметно меньше, чем при обоих методах угасания. Практические минусы тоже надо назвать. Такие методы занимают 2–4 недели вместо одной-двух. Они требуют от родителя неудобного молчаливого дежурства в комнате без взаимодействия с ребёнком. И у них есть характерный способ провалиться: недосыпающий взрослый засыпает на стуле сам, а это возвращает ту самую ассоциацию с присутствием родителя, ради ухода от которой всё и затевалось.

Постепенное отдаление — разумный первый выбор для семей, которые не готовы выдерживать длительный плач, для детей с выраженной тревогой разделения, а также для тех, кто уже пробовал угасание и бросил. Этот же подход обычно рекомендуют для детей 12–24 месяцев: подросший ребёнок умеет протестовать дольше и изобретательнее, и схема с интервалами у него работает сложнее. Российским семьям, привыкшим к близкому контакту при засыпании, этот вариант обычно даётся легче остальных.

Мягкие подходы «без слёз»

Подход Элизабет Пэнтли, известный по её книге о том, как уложить ребёнка спать без слёз, находится на самом мягком краю всего спектра. Вместо того чтобы убрать «помощника» разом, Пэнтли предлагает постепенное отнятие: вы мягко забираете грудь или соску за секунду до полного засыпания, а если ребёнок протестует — возвращаете и пробуете снова чуть позже. Приём сочетается с выверенными интервалами бодрствования и насыщенным ритуалом перед сном. За 2–4 недели ребёнок привыкает доходить до сна при всё меньшем контакте.

Идея «совсем без слёз» привлекательна, но доказательная база здесь тоньше, чем у методов угасания. Такие подходы лучше всего работают у семей, которые ещё не дошли до острого недосыпания, у детей младше 7 месяцев и при готовности выдерживать долгий постепенный график без метаний. Если же речь о девятимесячном ребёнке, который прикладывается каждые два часа всю ночь, самые мягкие методы редко дают результат достаточно быстро, чтобы семья успела восстановиться.

И об одном стоит сказать честно: даже методы «без слёз» не проходят совсем без протеста. Разница в том, что протест короткий и родитель на него откликается, а не пережидает его. Никакое изменение привычки у младенца не происходит без выражения недовольства; методы отличаются тем, сколько этого недовольства, как долго оно длится и что делает взрослый в этот момент.

Как выбрать метод: схема решения для родителей

Универсально лучшего метода не существует. Подходящий вариант зависит от возраста и темперамента ребёнка, от вашей собственной переносимости плача, от того, насколько последовательными вы реально сможете быть, и от медицинских обстоятельств. Практическая схема выглядит так.

Ребёнку 4–5 месяцев: метод «взять — положить» или мягкое постепенное отдаление. Ребёнок ещё достаточно мал, чтобы откликаться на отзывчивое укладывание, а методы угасания для большинства семей в этом возрасте преждевременны.

Ребёнку 6–9 месяцев и вы выдерживаете умеренный плач: метод Фербера. У него самая сильная доказательная база, и результат обычно виден за 3–7 ночей. Он держит баланс между вашим присутствием и формированием навыка самостоятельного засыпания.

Ребёнку 6 месяцев и больше, а от ваших приходов становится только хуже: полное угасание. Есть дети, которых каждое появление взрослого раскручивает сильнее; для них суммарно за неделю полное угасание даёт меньше слёз, чем постепенное.

Вы вообще не переносите длительный плач: метод стула или сдвиг времени укладывания. Заложите 2–4 недели и будьте педантичны с расписанием — эти методы проваливаются от непоследовательности, а не от собственных недостатков.

Что не зависит от метода: предсказуемый распорядок дня с интервалами бодрствования по возрасту; постоянный успокаивающий ритуал на 20–30 минут (купание, кормление, книжка, песня); подходящая среда — тёмная комната, белый шум, 16–20 °C; и укладывание в кроватку в бодрствующем состоянии.

Когда подключать специалиста: если вы две недели последовательно держите один метод без улучшения; если есть медицинская причина, мешающая ребёнку спать; или если психическое состояние родителей заметно страдает. Начните с участкового педиатра детской поликлиники — он исключит анемию, рефлюкс, отит, апноэ и при необходимости направит к неврологу. Отдельно предупредим: профессия консультанта по детскому сну в России не лицензируется, поэтому перед оплатой курса спрашивайте о профильном образовании и о том, какие методы человек применяет.

Частые ошибки, которые сводят обучение сну на нет

Даже семьи, выбравшие подходящий метод, нередко буксуют из-за ошибок исполнения, которых легко избежать. Вот самые распространённые.

• Начали слишком рано. До 4 месяцев поведенческое обучение не работает и только выматывает всех. Ожидание до 4–6 месяцев для мягких методов и до 6 месяцев для угасания резко повышает шансы на успех.
• Взрослые действуют вразнобой. Если мама держит схему, а папа или бабушка через двадцать минут плача берут ребёнка и укачивают, ребёнок усваивает ровно одно: плакать нужно дольше. Все, кто укладывает ребёнка, включая бабушку, приезжающую на выходные, должны договориться и делать одинаково.
• Дневной сон оставили как было. Учить самостоятельному засыпанию ночью и продолжать укачивать днём — значит давать ребёнку противоречивый сигнал. Когда дневной сон идёт по той же схеме, результат приходит быстрее и путаницы меньше.
• Недогуляли до укладывания. Если ребёнок бодрствовал слишком мало, он будет долго протестовать в кроватке и просыпаться на рассвете. Сдвиньте укладывание на 30 минут позже, пока засыпание не станет быстрым, — и только потом беритесь за основной метод.
• Перегуляли. Пропущенное окно сна даёт выброс кортизола, после которого уснуть труднее. Признаки переутомления: трёт глаза, тянет себя за ухо, смотрит в одну точку, выгибает спину, часто зевает. Переутомлённый ребёнок плачет интенсивнее и успокаивается дольше.
• Реакция на каждый звук. Кряхтение и короткое хныканье между циклами сна — это норма; ребёнок часто устраивается сам за 2–3 минуты, если его не будить своим появлением. Пользуйтесь видеоняней, но дайте несколько минут, прежде чем решать, что пора заходить.
• Нет постоянного ритуала. Ритуал и есть сигнал ко сну. Одна и та же последовательность на 20–30 минут, заканчивающаяся в одном и том же месте и одинаково, заметно сокращает время засыпания, как только начинается обучение.
• Бросили слишком рано. Первые две ночи любого метода угасания — самые тяжёлые. Многие семьи сдаются на второй или третьей ночи, то есть ровно перед началом улучшения. Чтобы вообще понять, работает метод или нет, ему нужно дать минимум 5–7 ночей.
• Начали в неудачный момент. Прорезывание зубов, простуда, отит, первые дни в яслях, переезд или отпуск с бабушкой — плохое время для старта. Дождитесь спокойной недели без событий.

Ночное отлучение и обучение сну вместе

Ночное отлучение — сокращение или полная отмена ночных кормлений — связано с обучением сну, но это отдельная задача. Ребёнок может научиться самостоятельно засыпать и при этом сохранять одно-два уместных ночных кормления; и наоборот, ребёнка можно отлучить от ночных кормлений без всякого формального обучения сну. На практике эти две задачи часто решают вместе, потому что кормление, которое в 3 месяца было питанием, к 9 месяцам нередко превращается в способ уснуть.

Прежде чем сокращать ночные кормления, убедитесь у педиатра, что ребёнок хорошо прибавляет в весе и готов к этому по питательным показателям. Общий ориентир: к 6 месяцам большинство здоровых доношенных детей, начавших прикорм, обходятся одним ночным кормлением или без него. К 9–12 месяцам большинство уже не нуждается в ночной еде с точки зрения питания — но прикладывание ради утешения и близости остаётся отдельным решением семьи, и его вовсе не обязательно закрывать до начала обучения сну.

Как обычно совмещают эти две задачи: постепенно уменьшают длительность или объём ночных кормлений в течение 5–7 дней; либо переносят последнее кормление на момент перед началом рабочего окна обучения, кормя ребёнка в полусне; либо убирают ночные кормления одновременно со стартом выбранного метода. Что подойдёт именно вам, зависит от возраста ребёнка, прибавок в весе, истории вскармливания и ваших собственных предпочтений — обсудите конкретный план с педиатром до начала.

Кормящим мамам стоит учесть ещё одну практическую деталь: резкая отмена ночных кормлений повышает риск лактостаза и мастита. Уменьшайте объём постепенно, при необходимости сцеживайте до облегчения, а не досуха, и при болезненном уплотнении или температуре обращайтесь к врачу или консультанту по грудному вскармливанию, не дожидаясь утра понедельника.

Часто задаваемые вопросы