Признаки риска и осложнения при беременности

Почему важно распознавать тревожные признаки

По данным CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США), в США ежегодно от осложнений беременности умирает около 700 женщин — и значительную часть этих смертей можно предотвратить своевременной помощью. Главные предотвратимые причины — кровотечение, инфекция, преэклампсия и тромбоэмболия лёгочной артерии. Каждая заявляет о себе конкретными симптомами задолго до катастрофы: умение их распознать отличает вовремя выявленное осложнение от трагедии.

Сложность в том, чтобы отличить обычный дискомфорт беременности от узкого круга симптомов, которые требуют срочных действий. Этот материал разбирает самые значимые тревожные признаки по триместрам и главные осложнения, о которых важно знать заранее. Позиция ACOG (Американского колледжа акушеров и гинекологов) однозначна: если сомневаетесь — звоните. Ни один врач не сожалел о звонке по поводу симптома, который оказался безобидным.

Тревожные признаки в первом триместре (1–13 недель)

Примерно 10–15% клинически подтверждённых беременностей заканчиваются выкидышем в первом триместре, чаще всего из-за хромосомных нарушений. Лёгкие мажущие выделения около имплантации (через 5–10 дней после зачатия) могут быть нормой, но любое кровотечение — повод для разговора с врачом: за симптомом, похожим на небольшое кровотечение, иногда скрывается внематочная беременность, которая опасна для жизни.

Симптомы, при которых нужно обратиться к врачу в тот же день:

• Обильное вагинальное кровотечение — сильнее, чем при месячных, особенно со спазмами или отхождением тканей. Может означать начавшийся выкидыш или, что особенно опасно, внематочную беременность — вызывайте скорую (103) немедленно.
• Односторонняя острая боль внизу живота — особенно вместе с кровотечением, головокружением или болью в области плеча: классическая картина разрыва внематочной беременности, угрожающего жизни состояния. Внематочная беременность встречается примерно в 1–2% всех беременностей и остаётся ведущей причиной материнской смертности в первом триместре — вызывайте скорую немедленно.
• Сильная тошнота и рвота с невозможностью удерживать жидкость — чрезмерная рвота беременных встречается у 0,3–3% беременных и вызывает опасное обезвоживание, нарушение электролитного баланса и потерю веса, требуя капельниц и противорвотных препаратов. Позвоните врачу в тот же день.
• Температура выше 38 °C — лихорадка на ранних сроках говорит об инфекции; цистит, переходящий в пиелонефрит, при беременности встречается часто, а некоторые инфекции опасны для развития плода. Позвоните врачу в тот же день.
• Жжение или боль при мочеиспускании — инфекции мочевыводящих путей при беременности встречаются значительно чаще из-за физиологических изменений. Без лечения инфекция быстро переходит на почки и является установленным триггером преждевременных родов. Позвоните врачу в тот же день.

Лёгкая тошнота (утренняя тошнота), чувствительность груди, усталость и небольшое давление в области таза — ожидаемые явления первого триместра, срочная оценка не требуется, если они не становятся тяжёлыми или быстро не нарастают.

Тревожные признаки во втором триместре (14–27 недель)

Утренняя тошнота обычно проходит к 14-й неделе, риск выкидыша резко снижается, и большинство женщин впервые чувствуют шевеления ребёнка. Именно в этот, казалось бы, спокойный период могут незаметно развиться серьёзные осложнения — знание ранних признаков меняет исход.

Позвоните врачу без промедления или обратитесь в скорую при следующих симптомах:

• Вагинальное кровотечение любого объёма — во втором триместре оно никогда не бывает «нормой». Причины включают предлежание плаценты (плацента перекрывает шейку матки), отслойку плаценты и истмико-цервикальную недостаточность (безболезненное раскрытие шейки матки раньше срока). Позвоните врачу или обратитесь в скорую в тот же день.
• Обильное подтекание или постоянное истечение жидкости из влагалища — возможный признак преждевременного излития околоплодных вод. Околоплодные воды обычно прозрачные и без запаха и, в отличие от мочи, не прекращаются при напряжении мышц тазового дна. Обратитесь к врачу в тот же день.
• Регулярные схватки до 37 недель — сокращения матки каждые 10 минут или чаще в течение часа и более, особенно вместе с давлением в тазу, болью в пояснице или изменением выделений, требуют оценки на предмет преждевременных родов. Звоните врачу или в скорую в тот же день.
• Внезапная сильная боль в животе — во втором триместре может указывать на отслойку плаценты, аппендицит (диагностировать который при беременности сложнее, поскольку аппендикс смещается по мере роста матки) или перекрут яичника. Вызывайте скорую немедленно.
• Снижение или отсутствие шевелений плода после 28 недель — шевеления не всегда ощутимы раньше 24–25 недель, но любое замеченное снижение привычной активности вашего ребёнка требует внимания. Фиксированного правила «столько-то шевелений за такое-то время» не существует — важно узнать индивидуальный ритм именно вашего ребёнка и, почувствовав спад, звонить врачу сразу, не дожидаясь и не пытаясь «подождать и посчитать ещё раз».
• Стойкая сильная головная боль или нарушения зрения — головные боли напряжения при беременности нередки, но сильная, внезапная головная боль или боль вместе с размытостью зрения, вспышками перед глазами или светобоязнью — ранний признак преэклампсии, которая может развиться уже с 20 недели. Позвоните врачу в тот же день, а при сочетании с сильной болью — обратитесь в скорую.

Тревожные признаки в третьем триместре (28–40+ недель)

Преэклампсия чаще всего проявляется в третьем триместре, а исход преждевременных родов после 28 недель по-прежнему сильно зависит от того, насколько рано они происходят. Осложнения плаценты тоже становятся вероятнее. Это триместр, где умение распознать угрозу и действовать без промедления особенно важно.

Немедленно обращайтесь за экстренной помощью при любом из следующих признаков:

• Внезапная сильная головная боль — особенно в затылочной или лобной области, не проходящая после обезболивающего, на фоне повышенного давления. Вызывайте скорую (103).
• Нарушения зрения — размытость, вспышки или пятна перед глазами, временная потеря зрения. Это неврологические проявления тяжёлой преэклампсии (а при сочетании с изменениями печёночных ферментов и тромбоцитов — HELLP-синдрома). Вызывайте скорую немедленно.
• Боль в правом подреберье или в области правого плеча — боль под правыми рёбрами или отдающая в правое плечо говорит о растяжении капсулы печени при преэклампсии с тяжёлыми проявлениями или HELLP-синдроме. Обращайтесь в скорую.
• Внезапный сильный отёк лица, рук или ног — небольшая отёчность щиколоток к вечеру на поздних сроках — обычное явление. Внезапный, асимметричный отёк или отёк лица — особенно в сочетании с другими симптомами — нет. Звоните врачу в тот же день, при нарастании — в скорую.
• Затруднённое дыхание или боль в груди — тромбоэмболия лёгочной артерии остаётся одной из главных причин материнской смертности. У беременных и родивших женщин риск венозной тромбоэмболии в 4–5 раз выше, чем у остальных; симптомы включают внезапную одышку, боль в груди и учащённое сердцебиение. Вызывайте скорую немедленно.
• Отсутствие или резкое снижение шевелений плода — доверяйте собственному ощущению того, что нормально именно для вашего ребёнка. Почувствовав явное снижение активности, не ждите утра и не пытайтесь «подождать и перепроверить» — сразу обращайтесь в родильное отделение или звоните врачу.
• Обильное вагинальное кровотечение — кровотечение в третьем триместре чаще всего говорит о предлежании или отслойке плаценты, и оба состояния способны развиваться стремительно, за считанные минуты. Вызывайте скорую.

Преэклампсия: что нужно знать

Преэклампсия — специфичное для беременности состояние, при котором после 20 недель впервые возникает артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией или нарушением функции внутренних органов. Она встречается в 2–8% всех беременностей в мире и остаётся одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Диагностические критерии ACOG: систолическое давление 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое 90 и выше при двух измерениях с интервалом не менее четырёх часов, после 20 недель у женщины, ранее не имевшей повышенного давления, плюс белок в моче — либо, при его отсутствии, впервые возникшая тромбоцитопения, почечная недостаточность, нарушение функции печени, отёк лёгких или стойкая головная боль, не поддающаяся обезболивающим.

Тяжёлые проявления — систолическое давление от 160, диастолическое от 110, тромбоцитопения, нарушение функции печени с сильной болью в правом подреберье, нарастающая почечная недостаточность, отёк лёгких. Такая форма требует госпитализации; для профилактики судорог применяют специальные препараты.

Профилактика: женщинам из группы высокого риска (преэклампсия в анамнезе, многоплодная беременность, хроническая гипертензия, диабет, заболевание почек, аутоиммунные состояния) ACOG рекомендует профилактический приём препарата, снижающего риск преэклампсии, с 12–28 недель, в идеале до 16-й. Препарат, дозу и схему подбирает врач.

Преэклампсия может развиться и после родов — это реальное и часто недооцениваемое состояние, которое способно проявиться вплоть до 6 недель после родов, хотя чаще всего это происходит в первую неделю. Симптомы те же: сильная стойкая головная боль, нарушения зрения, боль в правом подреберье, выраженные отёки, повышенное давление. Если что-либо из этого появилось после родов — немедленно обращайтесь в скорую, даже если беременность и роды прошли благополучно.

Единственный способ остановить преэклампсию — родоразрешение; тактика зависит от срока и тяжести. Женщины, перенёсшие преэклампсию, имеют повышенный пожизненный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Гестационный диабет: скрининг, диагностика и ведение

Гестационный сахарный диабет — нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во втором или третьем триместре. По данным CDC, в США он встречается примерно у 6–9% беременных, чаще у женщин южноазиатского, восточноазиатского, латиноамериканского происхождения и у чернокожих женщин.

Скрининг обычно проводят на сроке 24–28 недель нагрузочным тестом с глюкозой; при повышенном результате — более развёрнутым тестом на толерантность к глюкозе. Протокол и пороговые значения различаются по странам и клиникам — уточните у своего врача, какой тест используют у вас. Женщинам из группы риска (ожирение, гестационный диабет или крупный плод в прошлом, диабет 2 типа у близких родственников, синдром поликистозных яичников) скрининг могут назначить раньше.

Почему это важно: плохо контролируемый диабет связан с крупным плодом, дистоцией плечиков в родах, гипогликемией новорождённого и более высокой частотой кесарева сечения. При хорошем контроле исходы обычно сопоставимы со средними по популяции.

Ведение: первая линия — коррекция питания с контролем углеводов и регулярная умеренная активность. Если целевые показатели глюкозы не достигаются, врач может назначить медикаментозную терапию индивидуально. После родов рекомендуется повторный тест на толерантность к глюкозе через 4–12 недель, а затем — ежегодно.

Преждевременные роды: признаки, факторы риска и что будет дальше

Преждевременные роды — до 37 полных недель — происходят примерно в 10% случаев в США (данные CDC) и остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности новорождённых. Спонтанные преждевременные роды составляют около половины случаев, остальные — по медицинским показаниям.

Тревожные признаки преждевременных родов:

• Регулярные схватки — 4 и более за 20 минут или 8 и более за час — до 37 недель
• Боль в пояснице, особенно ритмичная или впервые появившаяся
• Давление в области таза (ощущение, что ребёнок «давит вниз»)
• Схваткообразная боль в животе, с диареей или без
• Изменение выделений — увеличение объёма, водянистые, слизистые или с примесью крови (отхождение слизистой пробки)
• Подтекание жидкости из влагалища (возможен разрыв плодных оболочек)

При любом из этих симптомов до 37 недель немедленно обращайтесь в родильное отделение. Обследование включает осмотр шейки матки, тест на маркер риска родов и измерение длины шейки матки на УЗИ. Если роды кажутся неизбежными до 34 недель, врачи могут назначить курс препаратов, ускоряющих созревание лёгких плода, и временно ослабить схватки медикаментозно, чтобы выиграть для этого время. Конкретные препараты и дозы подбирает врач.

Факторы риска спонтанных преждевременных родов: предыдущие преждевременные роды (самый сильный предиктор), короткая шейка матки по УЗИ во втором триместре, многоплодная беременность, аномалии строения матки, операции на шейке матки в прошлом, низкий вес до беременности, курение и психоактивные вещества.

Осложнения плаценты: предлежание и отслойка

Предлежание плаценты — плацента прикрепляется над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним. Полное предлежание встречается примерно в 1 случае из 200 к сроку родов. Главный признак — безболезненное ярко-красное вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре. Рекомендован половой покой и отказ от интенсивных нагрузок; роды проводят кесаревым сечением, обычно на 36–37 неделе. Многие случаи, выявленные во втором триместре, разрешаются самостоятельно по мере роста матки.

Отслойка плаценты — преждевременное отделение нормально расположенной плаценты — встречается примерно в 1% беременностей и остаётся самой частой причиной кровотечения в третьем триместре. Проявляется болезненным кровотечением и напряжением матки; при скрытой отслойке внешнего кровотечения может не быть, но присутствуют сильная боль в животе и очень плотная, «деревянная» матка. Факторы риска — гипертензия, отслойка в анамнезе, травма, наркотики, курение. Тяжёлая отслойка быстро приводит к дистрессу плода и опасному нарушению свёртывания крови у матери — требуется экстренное родоразрешение. При любом из этих признаков немедленно вызывайте скорую.

Спектр приращения плаценты — врастание в стенку матки разной глубины — встречается всё чаще из-за роста числа кесаревых сечений. Его выявляют на УЗИ и МРТ во время наблюдения за беременностью и планируют родоразрешение в учреждении, готовом к массивному переливанию крови и, нередко, к удалению матки.

Другие важные осложнения, о которых нужно знать

Венозная тромбоэмболия: беременность повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии в 4–5 раз. Признаки тромбоза — отёк, боль, тепло и покраснение одной ноги; признаки тромбоэмболии — внезапная одышка, боль в груди, учащённое сердцебиение. Оба состояния требуют экстренной оценки — вызывайте скорую.

Внутрипечёночный холестаз беременных: сильный зуд — особенно ладоней и стоп, часто усиливающийся ночью — без сыпи, вместе с повышенным уровнем желчных кислот в крови. Обычно проявляется в третьем триместре и повышает риск мертворождения. При интенсивном зуде ладоней и стоп позвоните врачу в тот же день — потребуется анализ крови и, как правило, более раннее родоразрешение.

Повторные инфекции мочевыводящих путей: бессимптомная бактериурия встречается у 2–7% беременных и без лечения у 20–30% из них переходит в пиелонефрит. Поэтому анализ мочи обычно делают на первом визите к врачу и лечат любой положительный результат, даже без симптомов.

Перипартальная кардиомиопатия: редкая, но серьёзная форма сердечной недостаточности в последний месяц беременности или в течение пяти месяцев после родов у женщин без болезней сердца в прошлом. Симптомы — одышка, усталость, отёки ног, снижение переносимости нагрузок. При одышке и отёках после родов не откладывайте обращение к врачу.

Когда звонить своему врачу, а когда — вызывать скорую

Вызывайте скорую (103) или срочно приезжайте в приёмное отделение — не ждите обратного звонка:

• Обильное вагинальное кровотечение (пропитывается больше одной прокладки в час)
• Внезапная сильная головная боль, непохожая на все прежние
• Потеря зрения, сильная размытость или стойкие пятна перед глазами
• Затруднённое дыхание или боль в груди
• Признаки тяжёлой аллергической реакции
• Подозрение на разрыв внематочной беременности: односторонняя острая боль вместе с кровотечением и головокружением или обмороком
• Сильная боль в животе, напряжённая матка или подозрение на отслойку плаценты
• Судороги
• Температура выше 39 °C с ознобом

Звоните своему акушеру-гинекологу или в женскую консультацию в тот же день:

• Любое вагинальное кровотечение (от слабого до умеренного) во втором или третьем триместре
• Подтекание жидкости из влагалища
• Регулярные схватки до 37 недель
• Снижение шевелений плода после 28 недель — не ждите, звоните сразу, как только заметили
• Внезапный, сильный отёк или отёк лица
• Давление 140/90 и выше при измерении дома
• Умеренная стойкая головная боль, с нарушениями зрения или без
• Температура 38 °C и выше
• Признаки инфекции мочевыводящих путей: жжение, учащённое мочеиспускание, боль в пояснице
• Сильный зуд ладоней и стоп, особенно ночью

Если симптом вызывает у вас серьёзное беспокойство — звоните. Короткая телефонная консультация занимает пару минут и сразу отличает безобидную находку от той, что требует срочной оценки — звонок того стоит всегда.

Часто задаваемые вопросы