Изменения тела после родов

Инволюция матки: как она возвращается к прежним размерам

Один из самых впечатляющих и наименее обсуждаемых процессов после родов — инволюция матки: она уменьшается примерно с 1000 граммов к концу беременности до прежних 60–80 граммов. Это начинается уже через минуты после рождения последа, и главную роль здесь играет окситоцин — тот же гормон, что вызывает схватки и прилив молока.

Сразу после родов дно матки прощупывается на уровне пупка или чуть ниже. Оно опускается примерно на палец в сутки: к седьмому дню находится посередине между пупком и лобковой костью, а к десятому уже не прощупывается через живот. Полная инволюция занимает около шести недель — именно поэтому осмотр у акушера-гинеколога назначают через шесть-восемь недель после родов.

Послеродовые схватки — спазмы, особенно заметные в первые три-пять дней, — это сокращения матки, изгоняющие остатки тканей и крови. У женщин, рожавших раньше, они обычно сильнее, и усиливаются во время кормления, когда сосание вызывает выброс окситоцина. Это признак того, что инволюция идёт нормально. Ибупрофен при отсутствии противопоказаний в послеродовом периоде безопасен, совместим с кормлением и хорошо снимает боль.

Тревожные признаки: кровотечение, при котором прокладка промокает чаще раза в час на протяжении двух часов подряд; сгустки крупнее куриного яйца; температура выше 38 °C вместе с болезненностью матки. Всё это требует срочной оценки и может указывать на задержку инволюции из-за остатков плаценты или на инфекцию. В первые дни после выписки родильницу наблюдает патронажная служба — это тот случай, когда вопросы стоит задавать сразу.

Лохии: нормальные послеродовые выделения

Лохии — это выделения после родов. Они не менструация: это заживление участка, где крепилась плацента, вместе с кровью, слизью и отделяемым раневой поверхности. Различают три фазы:

• Кровянистые лохии (1–3-й или 4-й день): обильные ярко-красные выделения, похожие на сильную менструацию, иногда с небольшими сгустками. Самая интенсивная фаза.
• Серозные лохии (примерно 4–10-й день): выделения становятся розовато-бурыми и более водянистыми, объём уменьшается.
• Белые лохии (с 10-го дня примерно до 4–6-й недели): желтовато-белые слизистые выделения, постепенно сходящие на нет.

Обычная общая длительность — четыре-шесть недель. Нагрузка может ненадолго увеличить количество алой крови: так часто бывает после кормления, при первом подъёме утром или после физического усилия. Кратковременное усиление, стихающее за несколько часов, как правило безобидно.

Пользуйтесь послеродовыми прокладками, а не тампонами и не чашами: это снижает риск инфекции. Выделения с неприятным запахом, отличным от обычного слегка металлического, вместе с температурой и болезненной маткой могут говорить об эндометрите и требуют быстрой оценки.

Диастаз прямых мышц живота

Диастаз — это расхождение двух продольных мышечных тяжей живота по срединной соединительнотканной линии, белой линии живота. Он возникает потому, что растущая матка растягивает брюшную стенку. Встречается очень часто: по данным ультразвуковых исследований, к третьему триместру то или иное расхождение есть практически у всех женщин, а примерно у 39–45 % через полгода после родов сохраняется расстояние 2 сантиметра и более на уровне пупка.

Можно заметить валик или выпячивание по центру живота при попытке приподняться, ощущение слабости центра и боль в пояснице. Сам по себе диастаз не опасен, но широкая или плохо работающая белая линия способствует нарушениям со стороны тазового дна, боли в пояснице и трудностям с удержанием внутрибрюшного давления при подъёме тяжестей.

• Целенаправленная работа с глубокими мышцами, прежде всего с поперечной мышцей живота, эффективнее общей физкультуры. Движений, при которых средняя линия выпячивается «домиком», следует избегать.
• Классические скручивания и подъёмы корпуса в первые недели не подходят: они нагружают среднюю линию раньше, чем ткань восстановит прочность.
• Порядок важен: сначала тазовое дно, потом живот. Укреплять брюшной пресс поверх невосстановленного тазового дна значит усиливать давление вниз.
• Бандажи дают опору и удобство, но сами по себе расхождение не закрывают. Это леса на время стройки, а не сама стройка.

Хирургическая коррекция иногда рассматривается при выраженном диастазе с реальным нарушением функции, но только после исчерпания консервативных методов и когда с деторождением закончено.

Выпадение волос после родов

Примерно через три месяца после родов многие женщины вытаскивают из сливного отверстия пугающие пряди или находят волосы на подушке каждое утро. Это послеродовое телогеновое выпадение — одно из самых тревожащих и при этом совершенно нормальных явлений, и его расписание объясняется точно.

Волосяные фолликулы проходят фазы роста, перехода и выпадения. Во время беременности высокий уровень эстрогена удерживает необычно большую их долю в фазе роста, поэтому волос выпадает меньше обычного, и причёска кажется гуще. После родов эстроген обваливается за 24–72 часа, и все эти фолликулы одновременно переходят в фазу выпадения. Через два-четыре месяца отложенная потеря приходит разом.

• Начало: через 2–4 месяца после родов
• Пик: около 3–4 месяцев
• Разрешение: у большинства густота возвращается к 6–12 месяцам

Лечения не требуется, и остановить это никакими средствами не удаётся: выпадение прекращается, когда фолликулы снова входят в фазу роста. Питание при этом важно: достаточные белок, железо и цинк поддерживают отрастание, а анемия после кровопотери в родах усиливает выпадение. Если потеря волос длится дольше двенадцати месяцев или сопровождается утомляемостью, изменением веса и сухостью кожи, попросите проверить щитовидную железу: послеродовый тиреоидит встречается примерно у 5–10 % женщин.

Грудь после родов

Грудь быстро и заметно меняется в первые дни независимо от того, собираетесь ли вы кормить.

От молозива к зрелому молоку: первые два-пять дней грудь вырабатывает молозиво — густую желтоватую жидкость, богатую питательными веществами и антителами. Примерно на второй-пятый день приходит зрелое молоко: его выработку запускает подъём пролактина, сопровождающий падение прогестерона после рождения последа. Грудь увеличивается, тяжелеет и теплеет, потому что усиливаются кровоток и лимфоотток. Это нагрубание.

Если вы кормите: частые прикладывания по требованию — не менее 8–12 раз в сутки — самая действенная мера. Правильно приложенный ребёнок, опорожняющий одну грудь перед сменой, обеспечивает хороший отток. Тепло перед кормлением облегчает прилив, холод между кормлениями уменьшает отёк и боль.

Если вы не кормите: нагрубание обычно проходит за семь-десять дней, поскольку без сосания пролактин снижается. Плотно сидящее бельё, холод и обезболивающие делают этот период переносимым. Сцедить немного молока для облегчения, не опорожняя грудь, помогает не подавать сигнал о новом спросе. Препараты, подавляющие лактацию, назначают в отдельных ситуациях, но не рутинно.

Соски: ареолы остаются темнее в течение месяцев. Чувствительность в первые две недели кормления обычна, пока налаживается захват. Сильная боль, сохраняющаяся дольше двух недель, нормой не является и говорит о проблемах с захватом, укороченной уздечке языка или молочнице. Трещины и кровоточивость должен осмотреть консультант по грудному вскармливанию.

Гормональное восстановление

Гормональная перестройка после родов — одна из самых быстрых и резких, какие переживает человеческое тело за пределами полового созревания. Понимание её объясняет многие симптомы: перепады настроения, бессонницу, потливость, сухость слизистых, снижение влечения, — о которых редко предупреждают подробно.

Первые 72 часа: эстроген и прогестерон, находившиеся на пике до рождения последа, обваливаются за сутки-трое. Именно это падение вызывает послеродовую хандру — слезливость, скачки настроения, тревожность, — которая бывает у 50–80 % женщин на первой неделе. Это следствие гормональной отмены, а не признак неспособности справляться и не начало депрессии.

Пролактин растёт, поддерживая выработку молока, и остаётся высоким всё время кормления. Он подавляет ось «гипоталамус — гипофиз — яичники», поэтому у женщин на исключительно грудном вскармливании месяцами может не быть овуляции и менструаций. Это проходит, когда кормлений становится меньше.

Окситоцин выделяется при каждом кормлении и при контакте кожа к коже; он поддерживает привязанность, сокращения матки и измеримо снижает реактивность на стресс.

Кортизол в раннем послеродовом периоде слегка повышен — из-за физической нагрузки родов и рваного сна. Длительный недосып нарушает его регуляцию, что усиливает проблемы с настроением и тревогой.

Возвращение эстрогена:

• Без кормления он начинает восстанавливаться к 4–6-й неделе; менструации у большинства возвращаются к 6–8-й.
• При кормлении подавление длится месяцами; при исключительно грудном вскармливании менструации может не быть 6–12 месяцев и дольше.

Низкий эстроген у кормящих напрямую вызывает сухость слизистых, дискомфорт при близости и учащённые позывы к мочеиспусканию. Это физиология, а не психология, и это хорошо отвечает на лубриканты на водной основе или на местные средства с низкой дозой эстрогена, которые практически не влияют на молоко.

Щитовидная железа: послеродовый тиреоидит — аутоиммунное воспаление с преходящим повышением функции и последующим её снижением — бывает примерно у 5–10 % женщин, чаще между вторым и шестым месяцем. Его проявления накладываются на обычные послеродовые (усталость, перепады настроения, выпадение волос), поэтому его легко пропустить. При аутоиммунных болезнях щитовидной железы в личном или семейном анамнезе риск выше.

Тазовое дно

Беременность и роды через естественные пути дают серьёзную нагрузку на тазовое дно — мышцы, связки и соединительную ткань, поддерживающие мочевой пузырь, матку и кишечник. В родах оно растягивается в несколько раз относительно длины покоя. Кесарево сечение защищает его функцию не полностью, потому что вес и гормоны самой беременности уже вызывают изменения.

Недержание мочи — подтекание при кашле, чихании или нагрузке, а также внезапные позывы — часто встречается в первые недели: систематический обзор 2021 года в International Urogynecology Journal объединил данные с шестой недели до года после родов и показал, что о подтекании сообщают около 31 % женщин (95 % ДИ 26–36 %), чаще всего речь идёт о стрессовом недержании. Многое проходит само, но недержание не является ни неизбежным, ни постоянным следствием родов, и мириться с ним не нужно. У тренировки мышц тазового дна прочная доказательная база: те, кто занимается по структурированной программе, значительно реже отмечают подтекание через три-шесть месяцев.

Как выполнить базовое сокращение: найдите мышцы, которыми вы прервали бы струю мочи. Сожмите, удержите три-пять секунд, затем полностью расслабьте. Три подхода по десять повторений в день, постепенно доводя удержание до десяти секунд. Расслабление так же важно, как сокращение: чрезмерно напряжённое тазовое дно создаёт собственные проблемы.

Помимо базовых упражнений, отдельная оценка нужна женщинам с длительным вторым периодом родов, крупным ребёнком, наложением щипцов или вакуума, разрывом третьей или четвёртой степени, а также при выраженных симптомах: тяжести, ощущении опущения, боли при близости, императивных позывах к дефекации. Обсудите это на осмотре через шесть-восемь недель и попросите направление к специалисту по восстановлению тазового дна — такие приёмы есть в перинатальных центрах и профильных клиниках.

Кожа и другие изменения

Кроме крупных перемен, кожа и тело проходят через ряд менее заметных, но ощутимых сдвигов.

Растяжки: красные или фиолетовые в третьем триместре и сразу после родов, они за шесть-двенадцать месяцев светлеют до перламутрово-белых. Ни одно наружное средство в контролируемых исследованиях не показало, что предотвращает растяжки; увлажнение может уменьшить зуд, пока они бледнеют, но заметно не меняет итоговый вид. У большинства женщин они сильно светлеют, но не исчезают полностью.

Тёмная полоса на животе появляется из-за гормонов, стимулирующих выработку меланина, и бледнеет за несколько месяцев по мере восстановления гормонального фона.

Мелазма: пигментация на лице после родов светлеет, но может остаться, а солнце её усиливает. Постоянная защита с высоким фактором ускоряет исчезновение.

Ночная потливость: организм выводит задержанную за беременность жидкость, а терморегуляция разбалансирована падением эстрогена. Обычно проходит за две-четыре недели.

Усталость: она вызвана не только недосыпом, но и физическим восстановлением, возможной анемией после кровопотери и гормональной перестройкой. При выраженной усталости стоит проверить ферритин: коррекция несложна и заметно улучшает и силы, и настроение.

Разболтанность суставов: релаксин, размягчающий связки к родам, у кормящих остаётся повышенным и приходит в норму за несколько месяцев. Это делает нестабильными тазобедренные суставы, таз и голеностопы. Слишком раннее возвращение к ударным нагрузкам — частая причина травм: рекомендации говорят о постепенном возвращении к бегу не раньше двенадцати недель и только после оценки тазового дна.

Настроение, психическое здоровье и когда обращаться

На третий день после родов многие женщины плачут, не умея объяснить почему, — не от печали, а из-за самого резкого гормонального падения в их жизни. Это послеродовая хандра. То, что приходит потом у части женщин, назвать труднее и пропустить проще. Понимать, где проходит граница, важно: послеродовая депрессия бывает примерно у одной матери из восьми и сама не проходит.

Послеродовая хандра бывает у 50–80 % женщин, достигает пика к третьему-пятому дню и стихает за две недели без лечения.

Послеродовая депрессия встречается примерно у 10–15 % матерей и может начаться в любое время в первый год. Это болезнь, а не признак слабости, несостоятельности или недостатка любви к ребёнку. Признаки: стойко сниженное настроение, неспособность радоваться, чрезмерное чувство вины, невозможность заснуть даже при возможности, трудность почувствовать связь с ребёнком, а в тяжёлых случаях — навязчивые мысли о причинении вреда. Она хорошо отвечает на лечение: психотерапия, прежде всего когнитивно-поведенческая, лекарства (некоторые совместимы с кормлением) и поддержка близких.

Послеродовая тревога встречается не реже, но обсуждается меньше: избыточное беспокойство, бегущие мысли, постоянная настороженность о безопасности ребёнка, сердцебиение и нехватка воздуха. Помогают те же средства.

Послеродовый психоз редок (один-два случая на 1000 родов), но это неотложное состояние: быстрое начало в первые две недели, с бредом, галлюцинациями, резкими сменами настроения и спутанностью. Требуется немедленная госпитализация. У женщин с биполярным расстройством в личном или семейном анамнезе риск значительно выше, и план на послеродовый период стоит составить заранее.

Чувствовать себя подавленной и плаксивой на первой неделе — нормально. Чувствовать, что вы не справляетесь, что нет надежды или что связь с ребёнком не возникает, через три, шесть или восемь недель — не то, что стоит пережидать. Скажите об этом врачу как можно раньше.

Восстановление по неделям

Восстановление идёт не по прямой: за хорошими днями следуют тяжёлые. Но общая дуга предсказуема, и знание её избавляет от постоянного вопроса, нормально ли происходящее.

• Неделя 1: самые обильные лохии, самые сильные послеродовые схватки, приход молока, наибольшее нагрубание, пик хандры. Приоритет — отдых. Никаких попыток «быстро прийти в форму».
• Недели 2–3: лохии становятся серозными. Матка опускается за лобковую кость. Схватки стихают. Кормление налаживается. Сил становится немного больше.
• Недели 4–6: лохии заканчиваются. Проходит осмотр у акушера-гинеколога. Инволюция матки завершена. Можно начинать восстановление тазового дна. Швы промежности или после кесарева у большинства уже зажили.
• Месяцы 2–3: пик выпадения волос. Без кормления могут вернуться менструации. Это самое продуктивное время для оценки диастаза и занятий с физическим терапевтом.
• Месяцы 3–6: у кормящих эстроген остаётся низким, дискомфорт со стороны слизистых может сохраняться. Волосы отрастают. Многие женщины физически чувствуют себя гораздо больше собой. Постепенное возвращение к ударным нагрузкам, если тазовое дно готово.
• 6–12 месяцев: большинство систем восстановилось, густота волос вернулась. Если симптомы держатся, это окно для проверки щитовидной железы. Поддержание тазового дна стоит оставить привычкой на всю жизнь.

Часто задаваемые вопросы