Запор у младенцев: причины, симптомы и лечение

Что на самом деле означает запор у младенца

Ребёнок не какал уже три дня — прежде чем тянуться за черносливом, обратите внимание не на число дней, а на консистенцию стула. У младенцев дело почти никогда не в частоте самой по себе. Клинически о запоре говорят, когда есть два или больше признака: твёрдый, сухой или похожий на шарики стул; боль или явная трудность при дефекации; натуживание дольше десяти минут без результата; кровь на поверхности сформированного стула. Перерыв в несколько дней между испражнениями сам по себе у многих детей — совершенно нормальное явление, которое зависит от возраста и типа вскармливания.

Критерии Rome IV — международный стандарт, которым пользуются детские гастроэнтерологи, — определяют функциональный запор у детей до четырёх лет как период не менее месяца с двумя и более признаками: не более двух дефекаций в неделю; болезненный или твёрдый стул в анамнезе; стул очень большого диаметра; поза активного удержания. У детей на исключительно грудном вскармливании нормой считается даже одна дефекация в неделю, если стул мягкий, а ребёнок хорошо прибавляет в весе и выглядит довольным.

Главный вопрос — не «как часто», а «насколько твёрдо» и есть ли ребёнку дискомфорт. Держите это в голове при чтении дальнейшего.

Что считается нормой — по возрасту и типу вскармливания

Новорождённые (0–6 недель). Первый стул ребёнка — меконий: густая, тёмная, зеленовато-чёрная масса из проглоченных в утробе околоплодных вод, слизи и клеток кишечника. Он должен отойти в течение 24–48 часов после рождения; если этого не произошло, сразу сообщите об этом медперсоналу — задержка мекония иногда бывает признаком болезни Гиршпрунга.

Дальше стул меняется быстро. У детей на груди он становится жидким, зернистым, горчично-жёлтым — часто после каждого кормления, так что 6–12 испражнений в сутки не редкость. У детей на смеси стул плотнее и светлее и обычно случается 1–3 раза в день с самого начала, потому что смесь переваривается труднее грудного молока.

1–6 месяцев, грудное вскармливание. Перелом наступает примерно в 4–6 недель: многие дети на груди начинают ходить в туалет заметно реже — раз в день, раз в несколько дней, а иногда раз в неделю. Кишечник созревает, а грудное молоко усваивается настолько полно, что остатка почти не остаётся. Пока стул мягкий, а ребёнок спокоен, это норма, не требующая вмешательства, и одна из частых причин ненужных звонков педиатру. Истинный запор у детей до полугода на груди встречается редко.

1–6 месяцев, смесь. Здесь ритм обычно регулярнее — раз-два в день, — но стул плотнее с самого начала. Заметное натуживание перед выходом мягкого стула — не запор, а особенность координации (см. раздел о младенческой дисхезии ниже).

6–12 месяцев, введение прикорма. Начало прикорма надёжно меняет характер стула: он становится плотнее, темнее и более пахучим, а частота нередко падает до раза в день или через день. Этот переходный период — особенно первые недели прикорма — самое рискованное время для функционального запора у младенцев: микробиом кишечника адаптируется, моторика перестраивается, и то, какие именно продукты предлагаются малышу, играет большую роль.

После 12 месяцев. Большинство детей выходят на ритм примерно раз в день, хотя раз в два дня тоже укладывается в норму. Стул должен оставаться мягким и оформленным; твёрдые «шарики» в любом возрасте после новорождённого периода — повод обратить внимание.

Почему возникает запор: частые причины по возрасту

Запор у младенцев и детей раннего возраста почти всегда функциональный — то есть без структурной причины, просто временное замедление моторики кишечника. Частые триггеры:

• Состав смеси. Казеин и сывороточный белок стандартной молочной смеси перевариваются труднее, чем белки грудного молока; некоторым детям лучше подходят частично гидролизованные смеси.
• Переход с груди на смесь. Смена источника молока временно нарушает микробиом кишечника и может изменить стул в любую сторону.
• Введение прикорма. Самый крупный пищевой триггер. Рисовая каша содержит очень мало клетчатки; банан, варёная морковь и картофель тоже относятся к «закрепляющим» продуктам при избытке в рационе.
• Недостаток жидкости. Обезвоживание делает стул более концентрированным. До полугода дополнительная жидкость почти никогда не нужна, а детям на прикорме помогает немного воды во время еды.
• Низкое потребление клетчатки. Ранний рацион часто перегружен рафинированными злаками и беден фруктами и овощами с кожурой.
• Болезнь или температура. Заболевание, снижающее аппетит или усиливающее потерю жидкости, временно замедляет работу кишечника.
• Путешествия и смена режима. Смена сна, часового пояса или кормления часто сбивает работу кишечника.
• Сознательная задержка стула. После болезненного эпизода ребёнок постарше может начать удерживать стул, чтобы избежать боли, — это быстро усугубляет запор. Раннее вмешательство не даёт циклу закрепиться.

Тревожные признаки: когда звонить педиатру немедленно

Большинство запоров у младенцев проходят при простых изменениях в питании и не требуют медицинского вмешательства. Но некоторые признаки требуют срочной оценки, потому что могут указывать на более серьёзную причину:

• Новорождённый: меконий не отошёл в первые 48 часов после рождения — нужен немедленный осмотр, чтобы исключить болезнь Гиршпрунга или кишечную непроходимость.
• Кровь в стуле или на нём. Немного ярко-красной крови на поверхности твёрдого стула обычно означает анальную трещину — частое и не опасное явление. Но кровь, перемешанная со стулом, или любая кровь у ребёнка младше 4 месяцев требуют осмотра без промедления.
• Твёрдый, заметно вздутый живот — вместе с запором и рвотой может указывать на кишечную непроходимость и требует осмотра в тот же день.
• Рвота при отсутствии стула — особенно если рвотные массы зелёного цвета, с примесью желчи.
• Запор с рождения или с первого месяца жизни — может указывать на болезнь Гиршпрунга, гипотиреоз или анатомические особенности.
• Отсутствие прибавки в весе или плохой аппетит на фоне запора — сигнал того, что причина может быть системной.
• Нет улучшения через неделю изменений в питании у ребёнка старше 4 месяцев — повод обратиться к педиатру даже без других тревожных признаков.

О крови отдельно: анальные трещины у детей с запором — частое явление, потому что твёрдый стул растягивает ткань вокруг ануса. Тонкая полоска ярко-красной крови на поверхности сформированного стула — скорее всего именно трещина. Она заживает сама, как только стул размягчается, но стоит упомянуть о ней врачу на следующем приёме.

Что действительно помогает: доказательные методы

Доказательная база лечения запора у младенцев весьма надёжна. Вот что рекомендуют AAP и руководства по детской гастроэнтерологии — от самого мягкого метода к самому крайнему.

1. Клетчатка: «П-фрукты» и овощи

Самое эффективное первое средство — «П-фрукты»: чернослив, груша, персик, слива, горох, папайя. В них сочетаются растворимая и нерастворимая клетчатка, а у чернослива и груши ещё и сорбитол — сахарный спирт, который осмотически притягивает воду в кишечник. Пюре из чернослива — самое сильное средство группы; начните с 1–2 чайных ложек. Добавляйте брокколи, шпинат, сладкий картофель, овсянку и чечевицу, снижая долю белого риса, банана и картофеля без кожуры.

2. Жидкость и сок только с 6 месяцев

До 6 месяцев на груди или смеси дополнительная жидкость не нужна — молоко само покрывает потребность в воде, а избыток воды опасен разбавлением электролитов крови. С 6 месяцев небольшие глотки воды во время еды помогают размягчить стул. AAP отдельно допускает до 120 мл (4 унции) 100%-го черносливового, грушевого или яблочного сока в день именно для лечения запора у детей от 6 месяцев — разведённого водой 1:1, из чашки. Укропную водичку многие семьи используют по традиции, но доказательств её эффективности при запоре недостаточно, и она не заменяет перечисленные меры.

3. Массаж и «велосипед» ножками

Массаж живота и пассивные движения ногами стимулируют моторику и помогают беспокойным малышам с газами. Двумя-тремя пальцами делайте медленные круговые движения по часовой стрелке вокруг пупка; для «велосипеда» уложите ребёнка на спину и мягко покрутите его ножками 1–2 минуты. Эти приёмы безопасны в любом количестве раз в день.

4. Когда решение остаётся за врачом

Если запор у ребёнка на смеси стойкий, педиатр может предложить частично гидролизованную смесь — самостоятельно менять тип смеси не стоит. Когда диета не помогает, врач может назначить слабительное для приёма внутрь — препарат и дозировку должен подбирать только он. Глицериновые свечи дают быстрое облегчение, но подходят лишь для редкого применения под наблюдением врача: при регулярном использовании кишечник может «привыкнуть» к внешней стимуляции. Никогда не используйте на младенце клизму для взрослых и не превращайте свечу в привычку без указания педиатра.

Черносливовый сок: полное руководство

Черносливовый сок заслуживает отдельного раздела — это одно из немногих домашних средств от запора у младенцев с настоящей научной поддержкой. Чернослив содержит три активных компонента, которые вместе делают его эффективным: пищевые волокна (растворимые и нерастворимые), сорбитол (около 14,7 г на 100 г чернослива) и дигидрофенилизатин — природное соединение, стимулирующее перистальтику кишечника. Сок сохраняет сорбитол и дигидрофенилизатин, но теряет часть клетчатки при отжиме.

Возрастные рекомендации:

• До 6 месяцев: никакого сока, включая черносливовый, — согласно рекомендациям AAP. При запоре в этом возрасте обратитесь к педиатру.
• 6–12 месяцев: до 120 мл (4 унции) 100%-го черносливового сока в день, разведённого водой 1:1, из чашки, а не из бутылочки, только при необходимости для лечения запора — не как повседневный напиток.
• 12–36 месяцев: до 120 мл 100%-го сока в день суммарно; пюре из чернослива в этом возрасте часто предпочтительнее сока, так как сохраняет клетчатку.

Пюре из чернослива в целом предпочтительнее сока для детей, уже получающих прикорм, потому что сохраняет всю клетчатку. Если ребёнок отказывается от чистого пюре, смешайте его с овсянкой, яблочным или грушевым пюре — так вкус становится мягче. Эффект обычно заметен в течение 12–24 часов.

Какие продукты помогают, а какие стоит ограничить

Самый устойчивый способ не допустить повторного запора — с самого начала выстраивать рацион прикорма, дружественный кишечнику: цельные продукты с клетчаткой, разнообразные фрукты и овощи с кожурой (по возрасту), без перекоса в сторону рафинированных злаков и «закрепляющих» продуктов.

Продукты, которые размягчают стул:

• Чернослив и пюре из чернослива (самое сильное средство)
• Груша — свежая, в виде пюре или сока
• Персик, абрикос, слива и папайя
• Горох (богат и клетчаткой, и белком)
• Овсянка и ячмень — предпочтительнее рисовой каши
• Брокколи, шпинат и капуста кейл на пару
• Сладкий картофель с кожурой (для детей постарше)
• Авокадо и бобовые: чечевица, чёрная фасоль, нут — размятые

Продукты, которые могут делать стул плотнее (ограничьте при запоре):

• Белый рис и рисовые каши
• Банан (спелый закрепляет слегка, недозрелый — сильнее)
• Варёная морковь в больших количествах и картофель без кожуры
• Яблочное пюре — клетчатки в нём меньше, чем в целом яблоке
• Коровье молоко в избытке — AAP советует не более 16–24 унций (470–710 мл) в день для детей раннего возраста
• Промышленно переработанные продукты и изделия из рафинированных злаков

Важная деталь для детей до года: мёд полностью исключён до 12 месяцев — даже в маленьком количестве и даже «для лечения» запора, из-за риска детского ботулизма. Это касается и мёда, растворённого в воде, и мёда, добавленного в кашу. Цель — не исключить какой-то продукт совсем, а сделать рацион в целом разнообразным: микробиом кишечника любит разнообразие.

Младенческая дисхезия: не то же самое, что запор

Младенческую дисхезию часто путают с запором, и она заслуживает отдельного объяснения. У детей с этим состоянием — обычно младше 6 месяцев — малыш кричит, тужится и краснеет несколько минут подряд, а затем выходит совершенно нормальный, мягкий стул. Со стороны это выглядит тревожно, но это не запор: стул мягкий, а ребёнок в остальном здоров и хорошо ест.

Дисхезия возникает потому, что ребёнок ещё не научился одновременно расслаблять мышцы тазового дна и повышать давление в животе — эта координация нужна для успешной дефекации. Ребёнок тужится, но давит на ещё закрытый сфинктер. Это проходит само по себе, обычно к 6 месяцам, по мере созревания нервной системы. Лечение — только поддержка и терпение. Стимуляция прямой кишки термометром, ватной палочкой или свечой при дисхезии не рекомендуется: это может помешать ребёнку научиться нормальной координации. Если вы не уверены, дисхезия это или настоящий запор, педиатр может прояснить это по консистенции стула.

Как предотвратить запор при введении прикорма

Введение прикорма около 6 месяцев — период наивысшего риска впервые возникшего запора. Эти шесть стратегий из современных рекомендаций по детскому питанию заметно снижают этот риск:

• Выбирайте овсяную кашу вместо рисовой в качестве первого злака. Белая рисовая каша почти не содержит клетчатки, а овсянка переносится не хуже.
• Начинайте с овощей наравне с фруктами. Горох, сладкий картофель и тыква — мягкие продукты с клетчаткой без закрепляющего эффекта риса или банана.
• Вводите воду во время еды — небольшие глотки помогают компенсировать нагрузку клетчаткой от твёрдой пищи.
• Сохраняйте объём грудного молока или смеси на протяжении всего перехода: слишком быстрый отказ от молочных кормлений может нарушить работу кишечника.
• Не торопите объём. В первые месяцы прикорма главная цель — знакомство со вкусом и текстурой, а не питание.
• Предлагайте «П-фрукт» почти на каждый приём пищи, когда прикорм уже устоялся, — так запор не успеет закрепиться.

Часто задаваемые вопросы