Отслеживание развития малыша: систематический контроль этапов

Зачем следить за развитием

Мозг вашего ребёнка никогда больше не будет расти так быстро, как сейчас. К двум годам он достигает примерно 80 % взрослого объёма: нервные связи для речи, обработки ощущений, координации движений и управления чувствами выстраиваются в темпе, который уже не повторится. Именно в этом окне ранняя поддержка даёт наибольшую отдачу: ребёнок, которому помогли в 18 месяцев, продвигается заметно дальше, чем тот же ребёнок, которому помогли в четыре года, потому что мозг ещё максимально пластичен. Поэтому наблюдение за развитием и имеет смысл — не чтобы создавать тревогу, а чтобы семьи, которым нужна помощь, получили её, пока окно шире всего.

Перечни навыков в этом тексте следуют программе раннего выявления признаков Центра по контролю и профилактике заболеваний США, запущенной в 2004 году и основательно переработанной в 2022 году вместе с Американской академией педиатрии. Переработка принесла клинически важную перемену: теперь в списках указано то, что делают не менее 75 % детей в соответствующем возрасте, вместо прежних широких диапазонов. Детей у нижней границы широкого диапазона часто направляли к специалистам только к трём-четырём годам; сужение ориентиров как раз и было попыткой находить их раньше, когда помощь действует сильнее всего.

Наблюдать — не значит подгонять. Ребёнку, который развивается в своём темпе, не нужны ни занятия «на результат», ни тренировки. Наблюдение даёт точку отсчёта: если что-то изменится, вы заметите это за недели, а не за годы, и придёте к врачу с конкретными наблюдениями, а не с расплывчатым беспокойством.

Навыки по месяцам: от рождения до 6 месяцев

Первое полугодие — это пробуждение органов чувств, первая социальная связь и появление произвольных движений. На первом году профилактические осмотры у педиатра проходят ежемесячно, а углублённые — с участием узких специалистов — в 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев.

2 месяца

• Общение и эмоции: успокаивается, когда его берут на руки или заговаривают с ним; намеренно улыбается в ответ на вашу речь или улыбку
• Речь: гулит; поворачивает голову на звук
• Познание: смотрит вам в лицо; следит глазами за движущимся предметом
• Движения: ненадолго удерживает голову лёжа на животе; двигает обеими руками и ногами

Обратитесь к педиатру, если в 2 месяца ребёнок не успокаивается на руках, не улыбается в ответ, не реагирует на громкие звуки или двигает руками и ногами несимметрично.

4 месяца

• Общение и эмоции: улыбается сам по себе; смеётся; ищет взгляд взрослого, когда расстроен
• Речь: отвечает звуками, когда вы говорите; начинает лепетать, повторяя слоги
• Познание: тянется к игрушке одной рукой; узнаёт знакомые лица
• Движения: уверенно держит голову без опоры; опирается на предплечья лёжа на животе; недолго удерживает игрушку

6 месяцев

• Общение и эмоции: по-разному отзывается на знакомых и незнакомых; по очереди обменивается звуками
• Речь: тянет гласные («аа», «ээ»); откликается на своё имя
• Познание: тянет предметы в рот; перекладывает игрушку из руки в руку; проявляет интерес к тому, что вне досягаемости
• Движения: переворачивается с живота на спину и обратно; сидит с опорой; опирается на ноги, когда его держат стоя

Важный тревожный признак в 6 месяцев: если ребёнок не тянется к предметам и не реагирует на звуки, это может указывать на нарушение слуха или зрения. Такое обследуют быстро, а не ждут.

Навыки по месяцам: с 9 до 12 месяцев

Между 9 и 12 месяцами происходит самый крупный познавательный скачок первого года. Появляется постоянство объекта: ребёнок понимает, что спрятанная под пледом игрушка никуда не делась, и ищет её. Приходит и намеренное общение — указательный жест, «пока-пока», другие жесты. В этот промежуток попадает углублённый осмотр в 9 и в 12 месяцев.

9 месяцев

• Общение и эмоции: робеет или тревожится при незнакомых; жмётся к близким; показывает несколько выражений лица (радость, грусть, удивление, злость)
• Речь: разными звуками выражает разные чувства; тянет руки, чтобы его взяли; говорит «мама» и «папа» пока без адресата
• Познание: ищет упавший предмет; стучит двумя предметами друг о друга; перекладывает вещи из руки в руку
• Движения: сидит без опоры; встаёт, держась за мебель; ползает или находит другой способ передвижения

12 месяцев

• Общение и эмоции: играет в «ладушки»; показывает то, что ему интересно, указывая пальцем или поднимая предмет
• Речь: машет на прощание; называет «мама/папа» именно того человека; говорит хотя бы одно другое слово
• Познание: кладёт предметы в ёмкость; ищет спрятанное там, где видел в последний раз; выполняет простую просьбу, подкреплённую жестом
• Движения: встаёт у опоры; ходит вдоль мебели; делает несколько самостоятельных шагов (многие здоровые дети идут между 12 и 15 месяцами)

Около года некоторые педиатры уже неформально касаются тем опросника M-CHAT; формальное валидированное скринирование рекомендуют в 18 и 24 месяца.

Навыки: с 15 до 24 месяцев

На втором году приходят слова, начинается игра «понарошку» и складываются первые настоящие отношения со сверстниками. Это же и самый насыщенный по наблюдению период: формальный скрининг развития рекомендован в 18 и 24 месяца, и в оба этих срока — специфический для аутизма опросник M-CHAT-R/F.

15 месяцев

• Копирует других детей в игре; хлопает в ладоши или пританцовывает от радости
• Пробует есть ложкой; пьёт из открытой чашки, немного проливая
• Выполняет простую просьбу без жеста («Дай мне, пожалуйста, чашку»)
• Говорит не меньше 3 слов, кроме «мама/папа»
• Показывает пальцем, чтобы попросить или позвать на помощь; показывает интересное, чтобы поделиться
• Ходит сам; возможно, бегает; забирается на мебель и слезает с неё

18 месяцев

• Регулярно использует не меньше 6 слов
• Показывает, чего хочет, жестом, без плача и хныканья
• Подтаскивает что-нибудь, чтобы забраться и достать нужное
• Смотрит на несколько картинок в книге, когда их называют
• Повторяет простые домашние действия (подметает, вытирает, мешает ложкой)
• Бегает; поднимается по лестнице, держась за одну руку; бросает мяч снизу

Опросник M-CHAT-R/F в 18 месяцев — принятая международная практика. Он занимает 5–10 минут и сосредоточен на разделённом внимании, указательном жесте, отклике на имя, игре «понарошку» и интересе к другим детям — это ранние маркеры социального общения, связанные с расстройством аутистического спектра. Настораживающий результат ведёт к уточняющей беседе и направлению на полное обследование; диагнозом он не является.

24 месяца

• Замечает, что другому больно или грустно, и сам утешает
• В новой обстановке смотрит вам в лицо, чтобы считать вашу реакцию
• Показывает предметы в книге, когда вы их называете
• Соединяет два слова («ещё воды», «папа большой»)
• Говорит «нет» и качает головой
• Осмысленно использует предметы в игре (кормит куклу, укладывает её спать)
• Пинает мяч; поднимается и спускается по лестнице с поддержкой; бегает увереннее

К 24 месяцам стандартизированный скрининг всё точнее выделяет трудности, связанные с аутизмом. Если результат настораживающий, направление в службу ранней помощи стоит оформить, не дожидаясь окончания полной диагностики, чтобы поддержка началась сразу.

Скрининг M-CHAT: что важно знать родителям

Модифицированный скрининговый опросник на аутизм для детей раннего возраста с уточняющей частью (M-CHAT-R/F) — самый распространённый в мире инструмент выявления аутизма в первичном звене педиатрии. Он валидирован для возраста от 16 до 30 месяцев, а его клиническое использование бесплатно. Рекомендуется в 18 и в 24 месяца.

Опросник состоит из 20 вопросов с ответами «да» или «нет», на которые отвечает родитель. Он охватывает такие области:

• Социальная улыбка и взгляд: смотрит ли ребёнок вам в глаза? Поворачивается ли, когда вы зовёте его по имени?
• Разделённое внимание: показывает ли он пальцем на интересное, чтобы показать вам, а не только чтобы получить? Следит ли за вашим пальцем, когда вы показываете в другой конец комнаты?
• Игра «понарошку»: бывает ли, что он делает вид, будто одно — это другое, например «разговаривает» по игрушечному телефону?
• Интерес к другим детям: проявляет ли он интерес к другим детям?
• Подражание движениям: повторяет ли он ваши действия?

Дети, набравшие три и больше пунктов среднего риска или два и больше критических пунктов, проходят структурированную уточняющую беседу, которая проясняет неоднозначные ответы. Настораживающий результат — не диагноз: примерно у половины детей с настораживающим первичным результатом диагноз впоследствии не подтверждается. Но у многих находят другие особенности развития — задержку речи, особенности обработки сенсорной информации, синдром дефицита внимания, — которым ранняя оценка тоже помогает.

Если результат настораживающий, можно одновременно просить направление в службу ранней помощи, к логопеду и к специалисту по диагностике. Ждать диагностического приёма, к которому нередко длинная очередь, чтобы начать получать поддержку, не нужно.

Четыре области развития

Все системы ориентиров раскладывают навыки на четыре основные области. Понимая, что охватывает каждая, наблюдать становится осмысленнее.

1. Социально-эмоциональное развитие

Эта область — о том, как ребёнок вступает в отношения с людьми и справляется с собственными чувствами: социальная улыбка, поведение привязанности (искать утешения у близкого), тревога при разлуке, разделённое внимание (смотреть туда, куда смотрите вы, и делиться интересом взглядом или жестом), первые проявления сочувствия. Она тесно связана с речью, потому что общение первых двух лет социально по своей природе. Именно нарушения в этой области — самые значимые клинические указания при скрининге на аутизм.

2. Речь и общение

У речи два потока: понимание (слова и просьбы) и говорение (слова, жесты, фразы). На первом году понимание сильно опережает. Десятимесячный ребёнок нередко понимает «нельзя», «пока» и собственное имя раньше, чем произнесёт хоть одно узнаваемое слово. Поэтому при раннем скрининге отставание в понимании весит больше, чем одна лишь задержка говорения. Доречевое общение — взгляд, указательный жест, разделённое внимание, очерёдность в лепете — предсказывает будущую речь лучше, чем число слов к году.

3. Познавательное развитие

Сюда входят обучение, решение задач, память и символическое понимание. Ранние ориентиры: слежение глазами (2 месяца), постоянство объекта (8–12 месяцев), мышление «средство — цель» (использовать предмет как орудие, около 12 месяцев), символическая игра (один предмет замещает другой, около 18 месяцев), первые сортировки и группировки (18–24 месяца). Познание и речь переплетены: символическое мышление держит и игру «понарошку», и усвоение слов.

4. Двигательное развитие

Движения делятся на крупную моторику (перевороты, сидение, ползание, ходьба, бег) и мелкую моторику (захват, пинцетный захват, еда, рисование). У крупной моторики самый широкий нормальный разброс: здоровый ребёнок может пойти и в 9, и в 17 месяцев. Мелкая моторика идёт по более узкому графику и теснее связана с познавательным развитием. Откат в любой двигательной области, особенно вместе с изменением мышечного тонуса, требует быстрой неврологической оценки.

Когда звонить педиатру: тревожные признаки по возрасту

Это не критерии диагноза, а поводы связаться с врачом на этой же неделе. Один пункт не допускает толкований: утрата уже освоенного навыка в любом возрасте — повод позвонить в тот же день, а не ждать планового приёма. Большинство перечисленного ниже — ещё и основание просить направление в службу ранней помощи, а не стоять в очереди к узкому специалисту.

Тревожные признаки: 0–6 месяцев

• Нет социальной улыбки к 3 месяцам
• Не замечает лиц и не смотрит в глаза к 3 месяцам
• Не реагирует на громкие звуки к 4 месяцам
• Не подносит руки ко рту к 4 месяцам
• Не тянется к предметам к 5 месяцам
• Голова полностью запрокидывается при потягивании за руки к сидению в 4 месяца (низкий тонус)
• Не откликается на голос и лицо близких к 6 месяцам

Тревожные признаки: 6–12 месяцев

• Не сидит с минимальной поддержкой к 9 месяцам
• Не опирается на ноги, когда его держат стоя, к 9 месяцам
• Нет лепета «в ответ» к 9 месяцам
• Не откликается на своё имя к 9–12 месяцам
• Нет жестов (помахать, показать пальцем, покачать головой) к 12 месяцам
• Нет ни одного осмысленного слова к 12–15 месяцам
• Не встаёт у опоры к 12 месяцам

Тревожные признаки: 12–24 месяца

• Не ходит к 18 месяцам
• Не выполняет простую просьбу из двух слов к 18 месяцам
• Говорит меньше 6 слов к 18 месяцам
• Нет осмысленной игры «понарошку» к 18 месяцам
• Не показывает пальцем, чтобы поделиться интересом, к 18 месяцам
• Не соединяет два слова к 24 месяцам
• Не проявляет интереса к другим детям к 24 месяцам
• Настораживающий результат M-CHAT в 18 или 24 месяца

Если скрининг настораживает или педиатр видит трудности, просите направление в службу ранней помощи одновременно с направлением к узкому специалисту. Для начала занятий готовый диагноз не нужен: службы ранней помощи работают с детьми до трёх лет по факту выявленных трудностей развития.

Профилактические осмотры и скрининг развития

На первом году жизни педиатр осматривает ребёнка ежемесячно, а углублённые профилактические осмотры с участием узких специалистов проходят в 1, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев. На втором и третьем году осмотры становятся реже — как правило, в 1 год 3 месяца, 1 год 6 месяцев, 2 года и 3 года. На каждом приёме оценивается развитие. Осмотры входят в программу госгарантий и для семьи бесплатны.

Помимо врачебной оценки применяются стандартизированные опросники:

• ASQ-3 — заполняемый родителями опросник по общению, крупной и мелкой моторике, решению задач и личностно-социальной области, от 1 до 66 месяцев.
• KID и RCDI — шкалы развития младенцев и детей раннего возраста, адаптированные для русского языка и применяемые в службах ранней помощи.
• M-CHAT-R/F — скрининг на аутизм для 16–30 месяцев, рекомендован в 18 и 24 месяца.

Разница между двумя вещами существенна: скрининг — это валидированный опросник, дающий результат в баллах; наблюдение — это непрерывный процесс на каждом приёме, когда врач выслушивает тревоги родителей, смотрит на ребёнка и сверяется с историей. Нужно и то и другое. Один скрининг пропускает детей между сроками, а одно наблюдение недостаточно стандартизировано, чтобы устойчиво замечать мягкие отставания.

Если вы высказали тревогу и услышали «давайте подождём», настаивать уместно. Родительская тревога — один из самых чувствительных ранних признаков задержки развития, и она должна что-то запускать, а не оборачиваться утешением и новой записью. Просить направление в службу ранней помощи, к логопеду или к неврологу можно на любом приёме.

Как наблюдать за развитием дома

Чтобы наблюдать хорошо, клиническая подготовка не нужна — нужны регулярность, любопытство и способ записывать увиденное. Рабочая схема между приёмами:

Приложение с перечнем навыков

Приложения, опирающиеся на валидированные перечни, содержат ориентиры для каждого возраста, позволяют отмечать освоенное с датой, добавлять фото и видео и собирать из этого сводку для приёма. Такое приложение надёжнее памяти и сравнений с детьми знакомых.

Снимайте ключевое на видео

Короткие ролики клинически бесценны. Тридцать секунд, где видно, как ребёнок показывает пальцем, откликается на имя или держит взгляд, скажут врачу куда больше любого описания. Как раз то поведение, которое специалисту нужнее всего увидеть, ребёнок в кабинете часто не показывает по требованию. При вопросах о качестве движений — скованность, асимметрия, необычная походка — домашняя съёмка особенно полезна.

Откат записывайте сразу

Любую утрату навыка — слово, которое ребёнок уверенно говорил и перестал, угасшую социальную улыбку, изменившуюся походку — записывайте с датой и подробным описанием. Откаты клинически весомее задержек, потому что указывают на активный процесс, а не на простое отставание. Не ждите следующего планового приёма.

Приходите со списком вопросов

Приём короткий: 15–20 минут вместе с осмотром, прививками и рекомендациями. Если прийти с тремя-пятью конкретными наблюдениями или вопросами на бумаге, ваши темы точно не вытеснит обычный порядок приёма. Формулируйте как наблюдение: «Я заметила, что он не смотрит туда, куда я показываю» работает лучше, чем «я беспокоюсь за его развитие».

Недоношенность, скорректированный возраст и поправка к ориентирам

У детей, родившихся раньше 37 недель, навыки оценивают по скорректированному возрасту: из фактического возраста вычитают число недель недоношенности. Ребёнку, родившемуся на 8 недель раньше срока и которому по календарю 6 месяцев, соответствует скорректированный возраст 4 месяца — и сравнивать его нужно с ориентирами для четырёх месяцев.

Поправку обычно применяют до 24 месяцев, а при глубокой недоношенности (до 28 недель) или сложном течении периода новорождённости иногда до 36–40 месяцев. Когда прекращать корректировать, скажет команда, ведущая ребёнка.

У недоношенных детей — независимо от того, как прошло выхаживание, — статистически выше риск задержек развития, особенностей обучения и трудностей обработки сенсорной информации. Программы катамнестического наблюдения созданы именно для этого и часто включают занятия с эрготерапевтом, логопедом и регулярные осмотры в первые годы. Наблюдение в такой программе настоятельно рекомендуется каждому ребёнку, родившемуся до 34 недель или перенёсшему тяжёлый период новорождённости.

Что поддерживает развитие: что показывают данные

Самый управляемый фактор раннего развития — не приложение, не занятия и не развивающая игрушка, а качество общения со взрослым. Гарвардский центр развития ребёнка и Американская академия педиатрии сходятся: именно повседневное отзывчивое общение стоит за усвоением речи, управлением чувствами и познавательным ростом. Перечисленное ниже опирается на эти данные.

• Отвечайте на то, что начинает ребёнок: когда малыш издаёт звук, двигается или меняет выражение лица, откликнитесь. Это «туда-обратно» в первые месяцы связывает нейроны с огромной скоростью и лежит в основе речи и социального развития. Гарвардский центр называет его самым важным, что может делать родитель.
• Читайте вместе каждый день: совместное рассматривание книги, даже в первые недели жизни, разом строит словарь, понимание рассказа и разделённое внимание. Достаточно 10–15 минут в день, в темпе ребёнка и там, куда он смотрит.
• Говорите, комментируйте, пойте: сколько и какой речи ребёнок слышит в первые три года, напрямую связано с его словарём и готовностью к школе. Проговаривайте обычные дела: «Надеваем левый ботинок. Вот правый. Всё, оба надеты». Песни и потешки развивают слух к звукам речи.
• Избегайте пассивного экрана: до 18 месяцев экранные медиа не рекомендуются, кроме видеозвонков с близкими. С 18 до 24 месяцев — только качественное содержание и вместе со взрослым. Работающий фоном телевизор, даже если ребёнок будто бы не смотрит, снижает количество и качество разговоров между взрослым и ребёнком.
• Оставляйте время на полу и свободную игру: свободная игра, которую ведёт сам ребёнок — выкладывание на живот под присмотром в младенчестве, затем открытая игра, — строит движения, решение задач и воображение. Ёмкости, кубики и простые домашние предметы работают лучше электронных игрушек с заранее заданными реакциями.
• Берегите сон: сон не стоит рядом с развитием, он его несёт: во сне закрепляются новые двигательные схемы, речь и управление чувствами. Возрастные нормы — 14–17 часов у новорождённых, 12–16 часов с 4 до 12 месяцев, 11–14 часов у детей раннего возраста — стоит оберегать.

Часто задаваемые вопросы